RESPONSABILIDAD MEDICA ESTATAL - Inexistencia / IMPUTACION - Falta de prueba

En el caso concreto, al margen de que se haya acreditado el daño antijurídico sufrido por los demandantes, esto es, la muerte de Hernando Guerrero, lo cierto es que esa lesión o afectación cierta, personal y que no estaban en la obligación de soportar no deviene imputable a la entidad demandada. En consecuencia, le asiste razón a la entidad recurrente al señalar que, a diferencia de lo sostenido por el a quo, no se configuró un error de diagnóstico ya que en la consulta externa el señor Guerrero Solarte reportó una sintomatología que estaba asociada con el diagnóstico previo por el cual venía siendo tratado, es decir, la litiasis ureteral y la blenorragia. En efecto, de la lectura de la historia clínica que obra de folios 107 a 121 del cuaderno principal, es posible inferir que lo precisado por el médico José Gustavo Zúñiga López es verídico, toda vez que sus afirmaciones tienen respaldo no sólo en la información consignada en el historial clínico sino que, además, se encuentra soportado por los experticios que obran en el plenario, pruebas ilustrativas acerca de la dificultad a la hora de valorar los síntomas de un paciente adulto que padece diabetes y, adicionalmente, que reportaba dos patologías adicionales como lo son el problema de cálculos uretrales y el virus en sus órganos sexuales. Así las cosas, no es posible atribuir fáctica o materialmente el daño irrogado a los demandantes en cabeza de la entidad demandada, como quiera que el médico tratante en la consulta externa, al margen de cualquier posible discusión o contrariedad que se haya presentado con el paciente por el hecho de haber llegado una hora tarde a la consulta, lo cierto es que fue atendido de forma oportuna; se le valoró de manera idónea; se le remitió al especialista –urólogo– en virtud de los síntomas que presentaba y el dolor en la uretra que señaló al momento del chequeo general, tal y como se desprende de la historia clínica. En consecuencia, si bien al ingresar al servicio de urgencias el mismo día 23 de noviembre de 1994, el paciente fue diagnosticado con diabetes para la Sala es indiscutible que sólo hasta ese momento el diagnóstico fue definitivo en relación con esa enfermedad. Por consiguiente, la diagnosis que se hizo del paciente el 23 de noviembre de 1994, a las 9:30 de la mañana era un diagnóstico probable o diferencial dirigido a establecer la dolencia o afectación que presentaba el enfermo, evaluación que no puede ser catalogada como errada por cuanto se basó en la sintomatología que reportó el señor Hernando Guerrero Solarte y las dolencias que, con el solo examen físico general, se asociaron de inmediato a la litiasis ureteral y a la blenorragia, razón para ser remitido al especialista; por ende, el diagnóstico definitivo sólo se produjo en el servicio de urgencias cuando fue recibido en horas de la tarde del mencionado día, mes y año.

DIABETES - Consulta externa / DIAGNOSTICIO DEFINITIVO - Inexistencia  

Según la literatura médica la diabetes tiene síntomas particulares que son de difícil detección en adultos, y que, para el caso concreto, confluían con otras dos dolencias que padecía el paciente, la primera consistente en cálculos ureterales y de blenorragia. En esa línea de pensamiento, no es posible atribuir o endilgar responsabilidad en cabeza de la institución demandada porque, se insiste, en la consulta externa a la que acudió Hernando Guerrero Solarte el 23 de noviembre de 1994, en horas de la mañana, no se contaba con un diagnóstico definitivo, ni los síntomas daban muestras de otras aflicciones diversas a la litiasis ureteral y la blenorragia, circunstancia por la que el galeno tratante adoptó las medidas adecuadas consistentes en: i) remisión al especialista y ii) medicación de las patologías reportadas. En el asunto sub examine, se puede apreciar la ausencia de prueba –ni siquiera indiciaria o probabilística– que pudiera llevar a la convicción que existió un yerro en la valoración médica del señor Hernando Guerrero Solarte, toda vez que no quedó establecida la existencia de un error inexcusable a cargo del médico tratante, en la medida que la patología que presentaba el paciente –diabetes–, en pacientes de edad adulta puede llegar a ser asintomática y, de otro lado, la existencia de la litiasis ureteral y de la blenorragia no permitía con la simple valoración física que se desentrañara la existencia de la diabetes y, por lo tanto, el diagnóstico definitivo, enfermedad esta última que le produjo su muerte.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

Bogotá D.C., veintitrés (23) de junio de dos mil diez (2010)

Radicación número: 52001-23-31-000-1996-08190-01(18786)

Actor: ISABEL CRISTINA MOSQUERA Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES

Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 29 de junio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo de Nariño, en la que se decidió:

“PRIMERO.- DECLÁRASE infundada la petición de declaratoria de nulidad del proceso impetrada por el señor Agente del Ministerio Público.

“SEGUNDO.- DECLÁRASE no probada la excepción de falta de jurisdicción propuesta por la entidad demandada.

“TERCERO.- DECLÁRASE al Instituto de los Seguros Sociales, administrativa y extracontractualmente responsable por la muerte del señor HERNANDO GUERRERO SOLARTE acaecida en la ciudad de Pasto el día 24 de noviembre de 1994 en la Clínica de dicha entidad.

“CUARTO.- Como consecuencia de la anterior declaración, condénase al Instituto de los Seguros Sociales, a pagar las siguientes sumas de dinero:

“A.- Por concepto de perjuicios morales a ISABEL CRISTINA MOSQUERA, DIEGO ALEJANDRO GUERRERO MOSQUERA, ANGÉLICA MARÍA GUERRERO MOSQUERA y MARÍA FERNANDA GUERRERO MOSQUERA, o a quien sus intereses represente, la suma equivalente en pesos colombianos a mil (1.000) gramos de oro fino para cada uno.

“El Banco de la República certificará sobre el precio interno del oro a la fecha de ejecutoria de esta providencia, para que los interesados soliciten el pago respectivo.

“B.- Por concepto de perjuicios materiales y a favor de ISABEL CRISTINA MOSQUERA, DIEGO ALEJANDO GUERRERO MOSQUERA, ANGÉLICA MARÍA GUERRERO MOSQUERA y MARÍA FERNANDA GUERRERO MOSQUERA, o a quien sus derechos represente, en la modalidad de lucro cesante, las sumas que resulten de la liquidación incidental que se hará conforme a lo ordenado por el artículo 172 del C.C.A., en concordancia con los artículos 135 s.s. del C. de P.C., para lo cual se tendrán en cuenta las pautas dadas en la parte motiva de este fallo. La parte interesada presentará la liquidación dentro de los sesenta (60) días siguientes a la ejecutoria de este fallo.

“QUINTO.- Deniéguense las demás súplicas de la demanda.

“SEXTO.- Con el objeto de que se de cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A., el Tribunal expedirá copias de esta sentencia y de la segunda instancia, con constancias de su ejecutoria, con destino al Instituto de los Seguros Sociales y a la parte actora, con las constancias previstas en el artículo 115 del C. de P.C.

“Si esta sentencia no fuere apelada, consúltese con el H. Consejo de Estado.

“La Secretaría devolverá al interesado el remanente de la suma que se ordenó pagar para gastos ordinarios del proceso si lo hubiere, dejándose constancia de dicha entrega. Luego se archivará el expediente.” (fls.383 y 384 cdno. ppal. 2ª instancia).

1. ANTECEDENTES

1. Demanda y trámite de primera instancia

1.1. En escrito presentado el 22 de noviembre de 1996, la señora Isabel Cristina Mosquera, quien obra en nombre propio y en representación de sus hijas menores: Angelica María y María Fernanda Guerrero Mosquera; y Diego Alejandro Guerrero Mosquera, solicitaron, por intermedio de apoderado judicial, que se declare al Instituto de los Seguros Sociales, patrimonialmente responsable de los perjuicios a ellos infligidos con motivo de la muerte de su esposo y padre Hernando Guerrero Solarte (fls. 2 a 12 cdno. ppal.).

En consecuencia, deprecaron el pago de las siguientes sumas: i) por concepto de perjuicios morales, el valor equivalente a 1.000 gramos de oro para cada uno; ii) las sumas que se acrediten a título de lucro cesante, y iii) por concepto de daño emergente, los valores correspondientes a los gastos funerarios y demás erogaciones que se prueben (fls. 2 y 3 cdno. ppal.).

En apoyatura de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos:

1.1.1. Hernando Guerrero Solarte, asistió el 5 de noviembre de 1994, al servicio de urgencias de la Clínica de los Seguros Sociales de la ciudad de Pasto, donde lo atendieron por sus dolencias manifestándole que padecía de una infección urinaria, razón por la que le prescribieron los medicamentos que el facultativo encontró apropiados.

1.1.2. El 20 del mismo mes y año, se sintió bastante mal y con pérdida del apetito, lo que le motivó a solicitar una nueva cita médica, la que fue asignada para el día 23 a las 8:45 de la mañana.

1.1.3. Llegado el día y la hora programada, el paciente asistió a la respectiva valoración con claros síntomas de una patología diabética, tales como excesiva sed y frecuencia anormal de orina (polidipsia y poliuria), debilidad extrema, tanto para sostenerse como para apoyarse a la hora de caminar y pesadez en la lengua al extremo de no poder articular el habla.

1.1.4. Pese a los anteriores síntomas, al ser atendido por el médico Gustavo Zúñiga, este lo remitió de regreso a su trabajo y le formuló un medicamento para tratar una supuesta litiasis renal, como se desprende de la fórmula médica expedida.

1.1.5. Hernando Guerrero Solarte, intentó regresar a su trabajo, no obstante su precario estado de salud, e incluso se disponía a viajar a la ciudad de Ipiales para atender asuntos laborales; pero al ser visto por sus compañeros de trabajo, estos le manifestaron que se fuera para la casa dada su condición de salud, manifestándole que ellos harían el viaje para que él no se preocupara.

1.1.6. Encontrándose en su hogar en donde se dedicó a guardar reposo pero sin presentar mejoría alguna, a las 2 de la tarde fue llevado a las urgencias del Centro de Atención Básico (C.A.B.) del I.S.S. del barrio Potrerillo de la ciudad de Pasto, de donde se le remitió a la Clínica del Instituto de los Seguros Sociales ya que su estado de salud era grave.

1.1.7. Al ser internado en este último centro asistencial se percataron de que el paciente presentaba un agudo ataque diabético y se le recetó insulina, pero lamentablemente esta medida ya no fue oportuna y a la 1:15 de la mañana del 24 de noviembre de 1994, se produjo su deceso.

1.2. El Tribunal Administrativo de Nariño admitió la demanda en auto del 10 de diciembre de 1996 (fls. 42 y 43 cdno. ppal.); el 6 de agosto de 1998, se decretaron las pruebas solicitadas por las partes (fls. 95 a 98 cdno. ppal.) y, por último, en proveído del 21 de enero de 2000, se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 333 cdno. ppal.).

1.3. La institución demandada se opuso a las súplicas del libelo demandatorio en los siguientes términos (fls. 55 a 65 cdno. ppal.):

1.3.1. Tal como consta en la historia clínica del señor Guerrero Solarte fue asistido en urgencias por los problemas de litiasis ureteral y balanitis que padecía; en consecuencia, la sintomatología que presentó el día de su muerte, en ningún momento permitía deducir que era diabético o que la urgencia se debió a ese padecimiento.

1.3.2. Las afirmaciones contenidas en la demanda son aviesas, no se puede aseverar que los síntomas que presentaba el señor Guerrero Solarte, al momento de concurrir a la consulta médica, correspondían a la patología diabética. Lo conducente es ceñirse a lo consignado en la historia clínica del paciente.

1.3.3. De la revisión de la historia clínica se puede inferir que el estado de salud de Hernando Guerrero Solarte se debía a hábitos de vida poco saludables y probablemente a una vida sexual intrincada y contingente, toda vez que la blenorragia únicamente se contagia mediante contacto sexual. Amén de lo anterior, se puede observar que consecuencia de esa rutina, el paciente refirió a los médicos del Instituto de los Seguros Sociales que lo trataron, que sufría de una infección urinaria (litiasis ureteral) desde hace más de diez años.

1.3.4. La atención por parte del ISS, siempre se mantuvo dentro de la constante de tratar en las mejores condiciones al señor Guerrero Solarte. La consulta y tratamiento brindados fue permanente y la institución siempre mantuvo la deferencia y cuidado que el paciente requirió.

1.3.5. Por último, la entidad demandada propuso la excepción de falta de jurisdicción y competencia.

2. Sentencia de primera instancia

• En sentencia de 29 de junio de 2000, el Tribunal Administrativo de Nariño accedió parcialmente a las súplicas de la demanda. En criterio de esa Corporación, se presentó una falla del servicio médico – asistencial por un error de diagnóstico.
• Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó:
• “(…) A la limitación del tiempo de la consulta, en el caso que nos ocupa y en relación con la atención médica que le prestó a HERNANDO GUERRERO SOLARTE el médico JOSÉ GUSTAVO ZÚÑIGA LÓPEZ, se suma el hecho que la relación médico – paciente no fue la mejor, toda vez que al acudir al consultorio con algún retraso, inicialmente le fue negada y se produjo un enfrentamiento entre el médico y el paciente y sólo ante la intervención de la Jefe del Servicio fue atendido en condiciones que no eran las normales por las interrupciones provenientes de los pacientes a quienes correspondía el turno.
• “El Doctor JOSÉ GUSTAVO ZÚÑIGA LÓPEZ para ordenar los exámenes de laboratorio y formular los medicamentos al señor HERNANDO GUERRERO SOLARTE tuvo en cuenta básicamente la historia clínica desatendiendo los síntomas que en ese momento presentaba y es por ello que en su declaración textualmente se expresa:
• “…Revisé la historia clínica y en ella había tres consultas, dos por litiasis ureteral y una, por blenorragia, escribo en la historia , llega tarde, se lo recibe únicamente para ordenarle exámenes porque sufre de litiasis renal…”
• Por ese motivo la droga que le prescribieron, los exámenes de laboratorio que ordenó y la remisión al urólogo son indicativos de que el tratamiento propuesto se encaminaba a la curación de la litiasis renal y la balanitis que con anterioridad venía padeciendo, pero a pesar de que presentaba síntomas inequívocos de diabetes… y que sin lugar a dudas le fueron comunicados al galeno ya que la experiencia enseña que un enfermo lo primero que hace es dar a conocer a su médico los síntomas que con mayor gravedad lo afectan, nada dispuso para controlarla.
• “(…) Dadas las características de la enfermedad y el estado de gravedad del paciente, el error de diagnóstico en que incurrió el Doctor JOSÉ GUSTAVO ZÚÑIGA LÓPEZ fue determinante en su fallecimiento, al impedir que en forma oportuna se adoptara el tratamiento o terapéutica eficaz.
• “(…)” (fls. 352 a 385 cdno. ppal. 2ª instancia – mayúsculas del original).

3. Recurso de apelación y trámite procesal en la segunda instancia

Inconforme con la decisión, la demandada interpuso recurso de apelación (fl. 387 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 18 de julio de 2000, se concedió por el tribunal de primera instancia y fue admitido por esta Corporación en proveído de 2 de febrero de 2001 (fls. 402 a 406 cdno. ppal. 2ª instancia).

El fundamento de la impugnación fue desarrollado con el siguiente razonamiento:

3.1. La conclusión a la que llega el Tribunal de primera instancia no cuenta con respaldo probatorio; por el contrario, se indica del análisis de los medios de convicción que la disponibilidad de tiempo en la consulta existió, y que al paciente se le atendió durante el lapso estimado como necesario para su valoración al margen de que éste llegara tarde a la consulta y de su actitud agresiva.

3.2. El daño no reviste la condición de antijurídico, por cuanto es necesario valorar la conducta desplegada por la víctima, ya que está acreditado: el retardo en llegar a la cita médica; su adicción de comer dulce, y la omisión de información al galeno sobre los síntomas asociados a la diabetes.

4. Alegatos de conclusión en la segunda instancia

El 29 de marzo de 2001 (fls. 428 y 429 cdno. ppal. 2ª instancia), se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión, etapa en la que intervino la entidad demandada para reiterar los lineamientos expuestos con el recurso de apelación, así como para señalar que el daño se produjo a partir de un acontecimiento lamentable que tuvo como causa eficiente la presencia de una enfermedad asintomática, aceptada y calificada por la ciencia médica como tal, razón por la que el coma diabético que presentó el paciente era un riesgo inherente al padecimiento que lo aquejaba (fls. 430 a 432 cdno. ppal. 2ª instancia).

1. CONSIDERACIONES

Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) los hechos probados, 2) valoración probatoria y conclusiones, 3) liquidación de perjuicios, y 4) condena en costas.

Se es competente para conocer de la presente controversia, toda vez que se trata de un asunto con vocación de doble instancia. De otro lado, el análisis de la impugnación se circunscribirá a los argumentos expuestos y desarrollados por la entidad demandada en el recurso de apelación; en consecuencia, la Sala se abstendrá de analizar la configuración o no de la nulidad aducida por el agente del Ministerio Público Delegado ante el Tribunal de primera instancia por la falta de materialización del llamamiento en garantía deprecado por la demandada, así como la excepción de falta de jurisdicción invocada por el ISS[1], máxime si ninguno de los citados mecanismos exceptivos se encuentra acreditado. Entonces, como la apelación recae sobre aspectos precisos relacionados con la supuesta ausencia de imputación del daño a la demandada y, consecuencialmente, la ausencia de responsabilidad de la misma, sólo sobre este tópico habrá lugar a contraer el análisis de la impugnación.

1. Los hechos probados

Del acervo probatorio allegado al proceso, se destacan los siguientes aspectos:

1.1. Informe técnico rendido por un médico forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el que se señaló:

“1.- Qué es o en qué consiste la litiasis ureteral

“Presencia de cálculos a nivel de uno o ambos uréteres (tubos que llevan la orina desde el riñón hasta la vejiga).

“2.- Cuáles son las causas que la originan. Cuál es el tratamiento adecuado para combatirlo.

“Predisposición genética a tener alteraciones en el metabolismo del ácido úrico (componente de la orina) y otros compuestos como el calcio, fosfatos, amoniaco, etc., o formarse cristales sobre cicatrices de procesos infecciosos antiguos.

“TRATAMIENTO: pequeños cálculos (piedras) no complicados con obstrucción o infección urinaria no requieren tratamiento específico. Si producen crisis de dolor se utiliza droga para calmar dicho síntoma. Algunas veces pueden botarse espontáneamente. Hay tratamiento quirúrgico para extraerlos, hay también la posibilidad de fragmentarlos con ultrasonido y eliminarse luego al orinar (lilotricia)…

“4.- Qué es o en qué consiste la balanitis.

“Hace referencia a la inflamación del glande y del prepucio del pene.

“5.- Cuáles son las causas que la originan.

“Como complicación de una gonorrea o infección por hongos o por otros gérmenes asociados al prepucio estrecho, la diabetes es un factor predisponente (sic).

“6.- Cuál es el tratamiento apropiado para compabirtlo.

“Se trata dependiendo la causa desencadenante o del factor predisponiente (sic).

“(…) 9. Diga qué es blenorragia

“La blenorragia o gonorrea es una infección producida por al neiseria gonorrea que se adquiere y trasmite por el contacto sexual (venérea). Afecta la uretra (conducto por donde sale la orina), el recto, el cuello del útero o la faringe dependiendo de las prácticas sexuales.

“(…) En la literatura revisada y por la práctica médica no hay relación directa entre la blenorragia y la aparición de la litiasis ureteral.

“12.- Cuál es la sintomatología de la diabetes.

“La sintomatología de la diabetes al comienzo es inespecífica, puede aparecer aumento en la frecuencia de micciones (poliuria), sed, pérdida de peso, hambre, frecuencia aumentada de infecciones (urinarias, por hongos, en la piel, etc). Si la diabetes avanza va complicando pequeños vasos sanguíneos de los riñones, de los ojos, del cerebro y de los nervios. En personas jóvenes muchas veces se inicia con la aparición de estado de coma.

“13.- Si es fácil detectar sus síntomas, cuando no hay antecedentes clínicos de haber padecido de esta enfermedad (diabetes).

“Como se explica antes, los síntomas son vagos por lo cual se hace necesaria la toma de una muestra de sangre para medir el azúcar de la sangre que es el método diagnóstico definitivo.

“14.- Cuál es el tratamiento adecuado para ello.

“El tratamiento para la diabetes depende del tipo de la misma generalmente en pacientes jóvenes se utiliza insulina…” (fls. 248 y 249 cdno. ppal. – mayúsculas del original).

1.2. Declaración ante el a quo del doctor José Gustavo Zúñiga López, médico tratante del occiso, quien señaló lo siguiente:

“(…) En mi trabajo en consulta externa veo pacientes programados, o sea pacientes que solicitan sus citas con quince días de anticipación, llamé al señor Guerrero a la hora indicada no recuerdo si era 7:30 de la mañana, no asistió. Posteriormente en el desarrollo de mi trabajo fui interrumpido, golpearon fuertemente la puerta y era el señor Guerrero quien manifestó tener una cita, al mirar su carné, le dije tenía su cita porque ya la perdió, el se ofuscó, me ofendió, gritó diciendo que él no estaba pidiendo remedios, que él pagaba y que quería que yo lo mandara al especialista. Le expliqué que estaba ocupado con otro paciente y que debía cumplir con mi programación, que había una opción y era la de si no asistía algún paciente podría colaborar con lo que él me pedía, continué haciendo mi trabajo y a los pocos momentos me interrumpió la Jefe del Servicio que se llama Fabiola Zambrano a pedir si podía colaborarle con un paciente, se refería al señor Guerrero, le referí lo mismo que si tenía algún tiempo lo podía mirar en caso de que no asistiera el paciente porque en el Seguro Social tenemos asignados 15 minutos por paciente. Llamé a la persona que correspondía no estaba, invité al señor Guerrero a seguir al consultorio, el señor entró agresivo y me tiró sobre el escritorio dos fórmulas de las que emite el Seguro Social, no se quiso sentar, me dijo yo sufro de cálculos en los riñones y acudí a urgencias de la Clínica Maridíaz hace como 15 días donde le expidieron las fórmulas… Revisé la historia clínica y en ella había tres consultas, dos por litiasis ureteral y una, por blenorragia, escribo en la historia, llega tarde, se lo recibe únicamente para ordenarle exámenes porque sufre de litiasis renal, le interrogo me dice que trabaja en Jhon Restrepo como agente viajero, que venía del Putumayo, estaba agresivo, no se quiso sentar, era un tipo corpulento de 1.80 más o menos, con 85 kilos… Me dijo que venía sufriendo hace 10 años de cálculos, que 15 días atrás consultó en urgencias y le formularon por lo mismo, por los cálculos, que el médico le dijo que debía ir por la consulta externa para pedir los exámenes y ser remitido al especialista, que presentaba una infección en el pene de la cual estaba muy preocupado porque su esposa también tenía infección, lo examiné y en el pene tenía una balanitis severa (inflamación del prepucio con excrecencias blanquecinas que me indicaban que estaba sobre infectado). Decidí entonces hacer lo pertinente: 1.- Órdenes de laboratorio, hemograma, velocidad de sedimentación, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, uroanálisis, serología, urocultivo, antibiograma, recuentos de colonias, y sedimento urinario. 2. Ordené una urografía excretora, llené las órdenes de medicamentos tales como uromirón ampollas (en un medio de contraste), un corticoide parenteral ampollas, equipo de venoclísis… 3.- Hice la remisión para el especialista, el urólogo que es (sic) atiende estos casos. Le recomendé ingerir abundantes líquidos, el aseo y cuidado de sus genitales y que hiciera lo más pronto posible estos exámenes para ser tratado por el especialista, que con respecto a su pene había la posibilidad de realizarle una circuncisión porque tenía prepucio redundante y que todo ello lo solucionaría con el urólogo… PREGUNTADO POR EL DESPACHO.- Sírvase manifestar cuál era los (sic) físicos que presentaba el señor Guerrero en la consulta. CONTESTÓ: Estaba ambulatorio, agresivo, vociferante y físicamente tenía de positivo la balanitis aguda sobreinfectada ya descrita, no se dejó examinar ni siquiera tomó asiento y para poderle examinar el pene le pedí en tres oportunidades me permitiera examinarlo, en una de ellas me dijo no porque van a abrir la puerta, pero pese a ello insistí y pude examinarle tan solo sus genitales… EL DESPACHO.- Si la enfermedad que aquejaba al señor Hernando Guerrero Solarte no revestía mayor gravedad, cómo explica usted que transcurridas 15 horas aproximadamente haya fallecido. CONTESTÓ.- El diagnóstico que yo hice en ese momento de mi consulta fue el de litiasis renal, documentada por la historia clínica y por lo manifestado por el paciente, más una balanitis, hice lo pertinente ordené los exámenes respectivos y lo remití al especialista como es mi deber. Supe que el señor Guerrero en horas de la tarde fue llevado al servicio de urgencias de nuestro centro de atención ambulatoria CAA Suroriental gravemente enfermo en un estado de hiperglicemia severa y con fiebre intensa y que el médico de turno doctor Fabio Restrepo le pidió exámenes urgentes y pudo diagnosticar entonces un estado cetoacidótico y posible sepsis (como diabético e infección generalizada). Y que fue hospitalizado por dicha causa. Como comentario puedo decir que el coma diabético puede ser la primera y única sintomatología de la diabetes y que muchos pacientes son diabéticos y no lo saben. En el caso del señor Guerrero pienso que su muerte obedeció a una sepsis generalizada acompañada de un cuadro de hiperglicemia… Insisto en que en el momento en que tengo contacto con este paciente sus condiciones generales eran aceptables…” (fls. 271 a 277 cdno. ppal.).

1.3. Testimonio rendido por el Doctor Fabio de Jesús Restrepo Peláez, ante el a quo, en el que precisó:

“(…) Recuerdo que era un paciente aproximadamente de 40 años que llegó en las horas de la tarde al servicio de urgencias deteriorado físicamente, con un motivo de consulta de adinamia (debilidad) y dificultad funcional, estaba conciente aunque un poco somnoliento, me relató que sentía polidipcia (sed), que presentaba también poliuria (o urgencia urinaria) con polaquiuria y disuria (que orinaba frecuentemente pero en poco volumen); disuria es ardor en la micción, también se quejaba de dolor lumbar me manifestó que había sido manejado médicamente diez días antes con un programa de garamicina inyectable, luego de lo cual volvió a presentar los síntomas antes anotados. Al examen físico encontré un paciente conciente aunque somnoliento con una presión arterial de aproximadamente 140/80 un pulso aproximadamente 140 pulsaciones por minuto y además encontré mucosas bucales secas, corazón taquicárdico pero rítmico, pulmones campos claros, estaban bien, dolor en puntos renales superiores. Además era notoria la debilidad muscular, el paciente fue dejado en observación en cama inmediatamente y se dio orden inmediata de canalizar vena con líquidos para iniciar la rehidratación mientras también en forma urgente se le ordenó una glicemia en el laboratorio. Es de advertir que el paciente estaba febril con una temperatura alta que estaba alrededor de 38,5 grados centígrados por lo que ordené se le aplicara una ampolla de dipirona intramuscular. Luego se me reportó en forma verbal debido a la urgencia del caso que la glicemia estaba muy alta, estaba alrededor de 550 por lo cual ordené se le aplicara insulina y se le despachara cuanto antes para la Clínica del ISS para que el cuadro clínico que ameritaba un manejo de primer nivel fuera realizado por médico especialista que en este caso era un diabetólogo. Creo a mi modo de ver y por los libros que este caso llegó a ese estadío como producto de aproximadamente un mes y media quizá de evolución. PREGUNTADO POR EL DESPACHO. Teniendo en cuenta el cuadro clínico que usted ha descrito cuál era el diagnóstico de entrada. CONSTESTÓ. Yo tenía dos diagnósticos, pero debido al deterioro del paciente pensé en una diabetes y en una infección urinaria, naturalmente el diagnóstico de diabetes se confirmó por el examen de laboratorio conformando un cuadro típico de diabetes tipo dos entre los síntomas, el cuadro clínico y el reporte de glicemia por parte del laboratorio. PREGUNTADO POR EL DESPACHO. La sintomatología que presentaba el paciente a qué tipo de tratamiento médico daba lugar. CONTESTÓ. Definitivamente el manejo de este caso clínico daba lugar a un tratamiento primero que todo de líquidos parentelares, insulina y naturalmente antibioterapia dependiendo lógicamente de la etiología en cuanto a gérmenes se refiere de un antibiótico específico y a eso ameritaba un estudio, podía ser el origen de la infección de tipo urinario con foco inicial pero ameritaba un estudio a base de antibiograma debido a que el paciente fue manejado anteriormente con una gama de antibióticos en cuyo caso se debe evitar resistencia… PREGUNTADO POR EL DESPACHO. Sabe usted si a la fecha en que el paciente en mención solicitó la atención médica, en las dependencias del Seguro Social de esta ciudad existía una unidad de cuidados intensivos. CONTESTÓ. Sinceramente no le puedo aseverar, pero lo importante es que se debe dedicar un equipo de personas preparado exclusivamente para casos como el que nos ocupa. PREGUNTADO POR EL DESPACHO. Se le pone de presente a usted la historia clínica. Sírvase manifestar si allí aparecen las notas correspondientes a la atención que usted le prestó al paciente y si esta historia está completa (se le puso de presente la copia de la historia clínica que obra a fs. 107 y s.s.). CONTESTÓ. Yo puedo decir que existe las anotaciones correspondientes al acto médico verificado en urgencias del CAA de Potrerillo en forma parcial ya que falta la orden de insulina y la hora de referencia con la cual el paciente fue remitido a la Clínica del Seguro Social para manejo a nivel de cuidados intensivos y también falta el resultado del laboratorio que reportó una franca hiperglicemia. PREGUNTADO POR EL DESPACHO. En el lapso de evolución de la enfermedad que aquejaba al señor HERNANDO GUERRERO SOLARTE, desde antes de usted prestarle los servicios médicos, era posible detectarle la diabetes y la infección urinaria. CONTESTÓ. Sí, si era realmente posible detectarle si el cuadro clínico estaba conformado por síntomas como la sed insaciable, por la poliuria o urgencia urinaria y además por el dolor lumbar de pronto irradiado en el abdomen y además si al reconocimiento médico mediante examen físico se constataba signos como la sequedad en la boca. Y también con el complemento importante para poderle confeccionar el diagnóstico del laboratorio que debía haber arrojado una hiperglicemia y también un parcial de orina francamente patológico. PREGUNTADO POR EL DESPACHO. Por el servicio de urgencias del Seguro Social de esta ciudad, se atienden varios pacientes en una jornada. CONTESTÓ. Realmente el volumen de pacientes que se debe atender en el Seguro Social a nivel de urgencias es sumamente grande, por lo tanto muchas veces un solo médico no se da abasto, en seis horas se atiende en promedio de 25 a 30 pacientes…” (fls. 278 a 282 cdno. ppal. – mayúsculas del original).

1.4. Dictamen pericial rendido por el doctor Edgar Arcos Palma, médico endocrinólogo quien, previo análisis de la historia clínica del paciente Hernando Guerrero Solarte, puntualizó:

“(…) 8. PREGUNTA: Cuál es la sintomatología de la diabetes:

“RESPUESTA: La diabetes Mellitas es una enfermedad crónica cuyos síntomas llamados “clásicos” son ORINAS ABUNDANTES (POLIURIA), SED EXCESIVA (POLIDIPSIA) y HAMBRE (POLIFAGIA), que en el tipo dos, afecta principalmente a los adultos en quienes es posible que cuando se diagnostique no se evidencien; es decir que estas personas bien pueden perfectamente parecer asintomáticas durante mucho tiempo calculado entre 7 y 10 años. Estos síntomas son persistentes y agudos en un niño o adolescente cuando la enfermedad aparece. Otros síntomas pueden o no estar presentes y son pérdida de peso, prurito o alergia, cansancio, sueño y heridas que no cicatrizan.

“9. PREGUNTA: Si es fácil detectar sus síntomas cuando no hay antecedentes clínicos de haber padecido de esta enfermedad (diabetes).

“RESPUESTA: En los niños es posible hacer el diagnóstico con algún grado de certeza clínica, si bien el diagnóstico preciso es aportado por el laboratorio. No se puede decir lo mismo en el adulto que debuta con la enfermedad pues como se expresó arriba esta persona puede pasar asintomática en un período de tiempo largo que oscila entre 7 y 10 años. Es sabido que muchas de estas personas son diagnosticadas al azar cuando son sometidas a algún otro chequeo o consultan por diferentes patologías sin pensar que la diabetes puede estar ya presente. Insiste en que esta particularidad ocurre en casos recientemente diagnosticados; en los pacientes ya conocidos los síntomas son achacables a descompensación de la enfermedad ya reconocida con anterioridad.

“10. PREGUNTA: Cuál es el tratamiento adecuado para ello.

“RESPUESTA: Cuando se trata de un cuadro agudo que englobe los síntomas anotados en la pregunta 8, lo pertinente es la hidratación por vía venosa. Las mediciones de glucemias o azúcar en la sangre deben ser generosas en las primeras horas de iniciado el tratamiento; luego se van espaciando a medida que la situación vaya mejorando. Las otras alternativas de tratamiento son para manejo ambulatorio y comprenden desde tabletas hipoglucemiales, otras normoglucemiales hasta llegar al uso de insulina. Es bueno resaltar que cuando un paciente debuta con esta enfermedad hay necesidad de buscar un proceso infeccioso, habitualmente urinario, como factor desencadenante.

“(…)” (fls. 296 y 297 cdno. ppal.).

1.5. Experticio practicado por el médico Víctor Evelio Suárez, especialista en urología, documento del que se destaca lo siguiente:

“1. ¿Qué es o en que consiste la litiasis ureteral?

“Respuesta: es la ubicación de un cálculo urinario (piedra) a cualquier nive del uréter. La enfermedad de base se denomina “LITIASIS URINARIA”.

“2. ¿Cuáles son las causas que la originan? ¿Cuál es el tratamiento adecuado para combatirlo?

“Respuesta: la causa de la litiasis ureteral, es sencillamente el desplazamiento de los cálculos (litos o piedras) a éste. Ampliando la respuesta e informando las causas de la litiasis urinaria, las cuales son múltiples y se basan en teorías y aspectos epidemiológicos.

“Dentro de los aspectos epidemiológicos les puedo mencionar los intrínsecos, tales como la herencia, edad, y el sexo. Los extrínsecos como dietéticos e ingesta de líquidos ocupacionales.

“Dentro de las teorías de formación de los cálculos se encuentran procesos de cristalización provocados por saturación, sobresaturación, agrupación, epitaxia y crecimiento de los mismos.

“(…) 3. ¿Qué es o en qué consiste la balanitis?

“Respuesta: la balanopostitis es la inflamación del prepucio, que se provoca por múltiples factores como traumáticos, alérgicos, metabólicos, e infecciosos siendo estos últimos los más frecuentes.

“4. ¿Cuáles son las causas que la originan? ¿Cuál es el tratamiento apropiado para combatirlo?

“Respuesta: Las causas se encuentran mencionadas en la respuesta anterior. En cuanto a su tratamiento adecuado se bebe (sic) realizar según su etiología, las traumáticas con hielo local, analgésicos y antinflamatorios. Las alérgicas suprimiendo el alergeno si es conocido o medicando antihistamínicos, corticosteroides… Las infecciosas bien sea de origen viral, micoticas o bacterianas atacando su causa a nivel local o sistémico.

“(…) 7. ¿Diga qué es la blenorragia? ¿Cuál es su causa? ¿Si en consecuencia de la blenorragia puede aparecer una litiasis ureteral y por qué motivo?

“Respuesta: la blenorragia es la supuración de la uretra más conocida como GONORREA, enfermedad de transmisión sexual ocasionado por el germen llamado NEISSERIA GONORRHOEAE, que en el hombre se caracteriza por la salida de pus e irritación de la uretra. Es poco probable que se presente una litiasis ureteral.

“(…)” (fls. 298 a 300 cdno. ppal.).

2. Valoración probatoria y conclusiones

Analizados los medios probatorios que integran el proceso, la Sala revocará la decisión apelada para, en su lugar, negar las súplicas de la demanda.

2.1. En el caso concreto, al margen de que se haya acreditado el daño antijurídico sufrido por los demandantes, esto es, la muerte de Hernando Guerrero, lo cierto es que esa lesión o afectación cierta, personal y que no estaban en la obligación de soportar no deviene imputable a la entidad demandada.

En consecuencia, le asiste razón a la entidad recurrente al señalar que, a diferencia de lo sostenido por el a quo, no se configuró un error de diagnóstico ya que en la consulta externa el señor Guerrero Solarte reportó una sintomatología que estaba asociada con el diagnóstico previo por el cual venía siendo tratado, es decir, la litiasis ureteral y la blenorragia. En efecto, de la lectura de la historia clínica que obra de folios 107 a 121 del cuaderno principal, es posible inferir que lo precisado por el médico José Gustavo Zúñiga López es verídico, toda vez que sus afirmaciones tienen respaldo no sólo en la información consignada en el historial clínico sino que, además, se encuentra soportado por los experticios que obran en el plenario, pruebas ilustrativas acerca de la dificultad a la hora de valorar los síntomas de un paciente adulto que padece diabetes y, adicionalmente, que reportaba dos patologías adicionales como lo son el problema de cálculos uretrales y el virus en sus órganos sexuales.

2.2. Así las cosas, no es posible atribuir fáctica o materialmente el daño irrogado a los demandantes en cabeza de la entidad demandada, como quiera que el médico tratante en la consulta externa, al margen de cualquier posible discusión o contrariedad que se haya presentado con el paciente por el hecho de haber llegado una hora tarde a la consulta, lo cierto es que fue atendido de forma oportuna; se le valoró de manera idónea; se le remitió al especialista –urólogo– en virtud de los síntomas que presentaba y el dolor en la uretra que señaló al momento del chequeo general, tal y como se desprende de la historia clínica.

2.3. En consecuencia, si bien al ingresar al servicio de urgencias el mismo día 23 de noviembre de 1994, el paciente fue diagnosticado con diabetes para la Sala es indiscutible que sólo hasta ese momento el diagnóstico fue definitivo en relación con esa enfermedad.

Por consiguiente, la diagnosis que se hizo del paciente el 23 de noviembre de 1994, a las 9:30 de la mañana era un diagnóstico probable o diferencial dirigido a establecer la dolencia o afectación que presentaba el enfermo, evaluación que no puede ser catalogada como errada por cuanto se basó en la sintomatología que reportó el señor Hernando Guerrero Solarte y las dolencias que, con el solo examen físico general, se asociaron de inmediato a la litiasis ureteral y a la blenorragia, razón para ser remitido al especialista; por ende, el diagnóstico definitivo sólo se produjo en el servicio de urgencias cuando fue recibido en horas de la tarde del mencionado día, mes y año.

2.4. Los experticios decretados y practicados en el proceso refuerzan la anterior conclusión, máxime si se tiene en cuenta que los mismos apuntan a señalar que la diabetes en adultos es difícil de diagnosticar con certeza la diabetes.

Sobre el particular, resulta ilustrativa la explicación dada por el doctor Edgar Arcos Palma, médico endocrinólogo, quien señaló:

“La diabetes Mellitas es una enfermedad crónica cuyos síntomas llamados “clásicos” son ORINAS ABUNDANTES (POLIURIA), SED EXCESIVA (POLIDIPSIA) y HAMBRE (POLIFAGIA), que en el tipo dos, afecta principalmente a los adultos en quienes es posible que cuando se diagnostique no se evidencien; es decir que estas personas bien pueden perfectamente parecer asintomáticas durante mucho tiempo calculado entre 7 y 10 años. Estos síntomas son persistentes y agudos en un niño o adolescente cuando la enfermedad aparece. Otros síntomas pueden o no estar presentes y son pérdida de peso, prurito o alergia, cansancio, sueño y heridas que no cicatrizan.”

En efecto, según la literatura médica la diabetes tiene síntomas particulares que son de difícil detección en adultos[2], y que, para el caso concreto, confluían con otras dos dolencias que padecía el paciente, la primera consistente en cálculos ureterales[3] y de blenorragia[4].

En esa línea de pensamiento, no es posible atribuir o endilgar responsabilidad en cabeza de la institución demandada porque, se insiste, en la consulta externa a la que acudió Hernando Guerrero Solarte el 23 de noviembre de 1994, en horas de la mañana, no se contaba con un diagnóstico definitivo, ni los síntomas daban muestras de otras aflicciones diversas a la litiasis ureteral y la blenorragia, circunstancia por la que el galeno tratante adoptó las medidas adecuadas consistentes en: i) remisión al especialista y ii) medicación de las patologías reportadas.

Como bien lo precisa la doctrina autorizada en la materia:

“Ninguna duda cabe de que el diagnóstico no es una operación matemática, por lo que previo un estudio por demás consciente del paciente, puede el profesional errar en su valoración emitiendo un diagnóstico equivocado.

“(…) En definitiva, al médico no se le puede imponer el deber de acertar, pues estamos en un terreno en el cual muchas veces la decisión que debe adoptar no pasa de un juicio conjetural.

“(…) Vemos en consecuencia que en la emisión del juicio propio de todo diagnóstico, el profesional puede equivocarse. Dicho error puede ser excusable y en consecuencia genera culpa. Pero no es la culpa lo que se valora en más o menos, sino que lo que debe analizarse es la excusabilidad o no del error, y aquí sí incide su importancia, su significación, en otras palabras, el hecho de determinar si es un error grosero o no.”[5]

2.5. En el asunto sub examine, se puede apreciar la ausencia de prueba –ni siquiera indiciaria o probabilística–[6] que pudiera llevar a la convicción que existió un yerro en la valoración médica del señor Hernando Guerrero Solarte, toda vez que no quedó establecida la existencia de un error inexcusable a cargo del médico tratante, en la medida que la patología que presentaba el paciente –diabetes–, en pacientes de edad adulta puede llegar a ser asintomática y, de otro lado, la existencia de la litiasis ureteral y de la blenorragia no permitía con la simple valoración física que se desentrañara la existencia de la diabetes y, por lo tanto, el diagnóstico definitivo, enfermedad esta última que le produjo su muerte.

4. Condena en costas

Como quiera que el recurso de apelación en el asunto de la referencia prosperó, de conformidad con lo reglado en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la ley 446 de 1998, no habrá lugar a condenar en costas a la demandada en el presente proceso, por cuanto no se evidencia que haya actuado con temeridad o mala fe.

En mérito de lo expuesto, El Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

F A L L A:

Primero. Revócase la sentencia apelada, esto es, la proferida el 29 de junio de 2000, por el Tribunal Administrativo de Nariño.

Segundo. Como consecuencia de lo anterior, deniéganse las súplicas de la demanda.

Tercero. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el proceso al Tribunal de origen.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE

RUTH STELLA CORREA PALACIO                GLADYS AGUDELO ORDOÑEZ

      Presidenta de la Sala

MAURICIO FAJARDO GOMEZ                                 ENRIQUE GIL BOTERO

[1] Sobre la jurisdicción y competencia para conocer de los procesos de responsabilidad médico – sanitaria en los que haga parte una entidad pública, se pueden consultar: Consejo de Estado, Sección Tercera, expedientes: 15382 y 16010. Igualmente, las sentencias de 19 de octubre de 2007, exp. 30871, y de 4 de diciembre de 2007, exp. 17918.

[2] “Es una enfermedad crónica (que dura toda la vida) caracterizada por niveles altos de glucemia.

“La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar la glucemia. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia a ésta o ambas.

“Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por medio del cual los alimentos son descompuestos y empleados por el cuerpo como energía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:

Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entra en el torrente sanguíneo.

Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede utilizarse como energía.

“Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que:

El páncreas no produce suficiente insulina

Los músculos, la grasa y las células hepáticas no responden de manera normal a la insulina

Todas las anteriores

“Síntomas

“Los niveles altos de glucosa pueden causar diversos problemas, como:

Visión borrosa

Sed excesiva

Fatiga

Micción frecuente

Hambre

Pérdida de peso

“Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con niveles altos de glucemia son completamente asintomáticas.” http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm

[3] “Las litiasis ureterales son cálculos renales que han descendido por el uréter. El cálculo comienza siendo un grano diminuto de material no disuelto ubicado en donde se acumula la orina en los riñones. Cuando la orina sale del riñón, este grano de material no disuelto queda en el riñón. El material depositado normalmente es un material llamado oxalato de calcio. Otros materiales menos comunes que también pueden formar un cálculo renal son la cistina, el fosfato de calcio, el ácido úrico y la estruvita. Con el tiempo, se deposita más material no disuelto sobre este grano inicial y el cálculo va creciendo. La mayoría de los cálculos ingresan al uréter cuando todavía son lo suficientemente pequeños como para descender hasta la vejiga. Desde allí salen del cuerpo con la orina. Sin embargo, algunos cálculos alcanzaron un tamaño mayor para cuando salen del riñón. Quedan atrapados en una parte angosta del uréter y causan dolor y posiblemente bloqueen el flujo de orina. En estos casos puede ser necesario hacer un tratamiento.” http://www.urologyhealth.org/espanol/espanol.cfm?topic=105

[4] “La gonorrea o blenorragia es una ITS (provocada por la Neisseria gonorrhoeae, una bacteria que puede crecer y multiplicarse fácilmente en áreas húmedas y tibias del tracto reproductivo, incluidos el cuello uterino (la abertura de la matriz), el útero y las trompas de Falopio (también llamadas oviductos) en la mujer, y en la uretra (conducto urinario) en la mujer y en el hombre. Esta bacteria también puede crecer en la boca, la garganta, los ojos y el ano.

“La gonorrea se transmite por contacto con el pene, la vagina, la boca o el ano. No es necesario que se dé la eyaculación para transmitir o contraer la gonorrea. También puede transmitirse de madre a hijo durante el parto. Las personas que han tenido gonorrea y han sido tratadas pueden infectarse nuevamente si tienen relaciones sexuales con una persona que tiene la enfermedad. Toda persona sexualmente activa puede infectarse.

“Aún cuando es probable que muchos hombres con gonorrea no tengan ningún síntoma, en algunos aparecerán algunos signos y síntomas de dos a cinco días después de contraer la infección. Algunos síntomas pueden tardar hasta 30 días en aparecer.

“Dolor y ardor al orinar

“Aumento de la frecuencia o urgencia urinaria

“Secreción del pene (de color blanco, amarillo o verde)

“Abertura del pene (uretra) roja o inflamada

“Testículos sensibles o inflamados

“Irritación de la garganta

“En los hombres, la gonorrea puede provocar epididimitis, una afección dolorosa de los testículos que puede provocar infertilidad si no es tratada.

La gonorrea puede propagarse a la sangre y a las articulaciones. Esta afección puede ser potencialmente mortal.

“Las complicaciones en los hombres pueden abarcar:

“Absceso periuretral (acumulación de pus alrededor de la uretra)

“Estrechamiento de la uretra causado por la cicatrización (estenosis uretral)

“Problemas con la micción

“Infección urinaria

“Insuficienciarenal” http://www.bpvillena.ohc.cu/index.php?option=com_content&view=article&id=552:iqus-blenorragia&catid=52:its&Itemid=49

[5]VÁSQUEZ Ferreyra, Roberto “Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina”, Ed. Hammurabi, Buenos Aires, 2ª edición, 2002, pág. 120 y 122.

[6] “...el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia, es decir, que la relación de causalidad queda probada cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad... Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa llegue a la convicción de que existe una “probabilidad determinante.”” DE ANGEL YAGÜEZ, Ricardo “Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil. Con especial atención a la reparación del daño”, Ed. Civitas, Madrid, 1995, Pág. 77.