RESPONSABILIDAD MEDICO SANITARIA - Principio de confianza legítima / RESPONSABILIDAD MEDICA ESTATAL - Inexistencia

 

Del estudio de los diferentes medios probatorios que integran el proceso, no puede imputarse el resultado a la institución demandada, toda vez que la historia clínica y las declaraciones de los testigos especializados, concretamente del médico ortopedista Edgardo Cabarcas Gómez, confluyen en indicar que a la paciente se le suministró la atención médica de forma oportuna y cuidadosa; se le proporcionaron los procedimientos y tratamientos neurológicos y ortopédicos necesarios, y que existe incertidumbre en relación con la forma como se generó o desencadenó la fractura del humero derecho de la paciente, máxime si se tiene en cuenta –según lo pone de presente el referido galeno– que ese tipo de fracturas se produce en grandes traumas o también en pacientes que han presentado convulsiones tónico clónicas, ya que las contracciones musculares espásticas sostenidas desencadenan este tipo de lesiones. Por lo tanto, si bien en tratándose de la responsabilidad médico – sanitaria el principio de confianza legítima se torna más exigente, como quiera que los parámetros científicos, profesionales y técnicos que rodean el ejercicio de la medicina –y en general del acto médico completo– se relacionan con el bien jurídico base y fundamento de los demás intereses jurídicos, esto es, la vida y, por conexidad, la salud, es innegable que no se puede llegar al extremo de afirmar que todos los daños producidos bajo la custodia de un centro médico son atribuibles a la actuación del mismo, ya que es posible que la afección tenga su etiología en la patología de base del paciente o sea una consecuencia directa de la misma. En el caso concreto, la parte actora sin lugar a dudas no logró acreditar la imputación o atribución del  daño en cabeza de la entidad demandada, por cuanto a efectos de que opere la responsabilidad patrimonial del Estado, en el plano medico – hospitalario, la parte actora no se debe limitar a la demostración del daño antijurídico, esto es, la lesión a un derecho o interés jurídicamente legítimo que la persona no está en la obligación de soportar, sino que es requisito sine qua non, la verificación de la imputación del resultado, lo cual se puede efectuar a través de plena prueba, mediante indicios o, en específicos casos, con uso de la causalidad preponderante, tal y como lo ha aceptado la Sala en diferentes oportunidades.

 

IMPUTACION - Inexistencia / PRESTACION DEL SERVICO MEDICO - Fue diligente y cuidadoso

 

Ahora, según se desprende de los diferentes medios de convicción allegados al proceso no es posible dar por establecida o sentada la existencia de la imputación fáctica del daño en cabeza del ISS, toda vez que la única prueba que apunta a establecer esa relación es la declaración de la señora Carolina Cordero Guayara, quien –como expresamente lo reconoce en su testimonio– para el momento en que la paciente Ruby Cecilia presentó la convulsión también manipuló sus extremidades superiores para evitar que la cabeza de ésta continuara golpeándose con el manubrio de la silla de ruedas, y luego se sentó en sus piernas para sostenerla. En consecuencia, para la Sala existen una serie de anfibologías que no permiten concluir de manera precisa cuál fue le circunstancia que generó la fractura múltiple, esto es, si fue originada por: la convulsión en sí misma de la paciente, la manipulación de las extremidades por parte de su acompañante, o la forma como fue manejada por el cuerpo de enfermeros que atendió la situación concreta. Por consiguiente, en el asunto sub examine el daño no sólo no es imputable materialmente a la institución demandada, sino que, por el contrario, en los términos precisados por el a quo, se estableció el comportamiento diligente y cuidadoso de las instituciones hospitalarias, lo cual desvirtúa la existencia de una falla del servicio médico – hospitalario. Así las cosas, en el caso concreto no es posible asignar responsabilidad en cabeza de la administración pública, como quiera a diferencia de lo sostenido por la recurrente del testimonio de Carolina Cordero no puede estructurarse la imputación del daño, más aún si se tiene en cuenta que, se itera, para el ortopedista tratante es posible que la sola tensión muscular que se presenta en este tipo de episodios convulsivos lleve aparejado una fractura de la persona que lo padece.

 

 

CONSEJO DE ESTADO

 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

 

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

 

Bogotá D.C., veintitrés (23) de junio de dos mil diez (2010)

 

Radicación número: 73001-23-31-000-1999-00359-01(19570)

 

Actor: RUBY CECILIA GUAYARA DE BARRIOS

 

Demandado: INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES 

 

 

Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA

 

 

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 31 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, en la que se decidió:

 

“1º). NEGAR las pretensiones formuladas en la demanda, y.

 

“2º). CONDENAR en costas del proceso a su promotora Ruby Cecilia Guayara de Barrios.” (fl. 117 cdno. ppal. 2ª instancia).

 

 

 

1. ANTECEDENTES

 

 

1. Demanda y trámite de primera instancia

 

 

1.1. El 8 de marzo de 1994, la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, por intermedio de apoderado judicial, ejerció demanda de reparación directa para que se declare al Instituto de los Seguros Sociales patrimonialmente responsable de los perjuicios a ella infligidos con motivo de la lesión corporal generada el 4 de marzo de 1998 (fls. 43 a 50 cdno. ppal.).

 

En consecuencia, solicitó se condenara a la entidad demandada a pagar: i) por concepto de daños materiales en la modalidad de lucro cesante, la suma de $5.000.000,oo; ii) los daños emergentes que se acrediten en el proceso y ii) a título de daño moral, el valor de $80.000.000,oo o su equivalente en gramos oro (fl. 45 cdno. ppal.).

 

En apoyo de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos (fls. 43 a 45 cdno. ppal.):

 

1.1.1. El 4 de marzo de 1998, Ruby Cecilia Guayara de Barrios se presentó al servicio de urgencias de la Clínica El Limonar del Instituto de Seguros Sociales – Ibagué “ISS”, acompañada de Carolina Cordero y Andrés Eduardo Carranza, por presentar cuadro de ligera rigidez en las extremidades superiores e inferiores.

 

1.1.2. Cuando la señora Guayara de Barrios solicitó el servicio médico en la ventanilla, este le fue negado ya que no portaba los documentos requeridos, a pesar de que informó que había sido enfermera del ISS y que se encontraba pensionada por esa entidad.

 

1.1.3. La acompañante Carolina Cordero al ver que no le suministraba atención a Ruby Cecilia, al margen de que su cuerpo cada vez se ponía más rígido, pidió que se le prestara una camilla mientras los papeles llegaban a las instalaciones, sin que se obtuviera respuesta positiva de los funcionarios de esa entidad.

 

1.1.4. Luego de esperar durante treinta minutos en el servicio de urgencias, Ruby Cecilia fue ubicada en una silla de ruedas en donde convulsionó fuertemente, y a consecuencia de ello se le introdujeron los pies en los estribos de la misma. La acompañante Carolina Cordero le protegió la cabeza y las extremidades inferiores a fin de evitar golpes o impactos. Los enfermeros la tomaron de los brazos, y la enfermera que estaba frente a la puerta donde se encontraba la silla, la jaló del brazo derecho y la elevó para sostenerla mientras duraba la convulsión, en ese instante Carolina Cordero escuchó un ruido y le preguntó a la enfermera acerca del mismo, ésta respondió que “nada” y tendió a la paciente en una camilla.

 

1.1.5. La auxiliar de enfermería al tomar del brazo en forma brusca a la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, sin consideración a su rigidez por la convulsión, le ocasionó fracturas en su extremidad superior derecha.

 

1.1.6. En efecto, el 5 de marzo de 1998, cuando Carolina Cordero ayudaba a la señora Ruby Cecilia a cambiarle la pijama observó que el hombro derecho estaba edematizado, extremadamente morado y con huellas muy marcadas. Al preguntarle al médico tratante, doctor Cabarca, sobre el particular, éste a su vez interrogó acerca de si la paciente se había caído y autorizó una radiografía en el hombro derecho de la misma.

 

1.1.7. Como consecuencia de la falta de consideración en el trato con la paciente, y la negligencia en la atención suministrada, se le irrogó una lesión consistente en “fractura conminuta compleja en el extremo proximal de humero, con compromiso de cuello y epífisis y luxación completa anterior glemo humeral”.

 

1.1.8. La Secretaría de Salud del Tolima inició indagación preliminar, la cual terminó con la resolución No. 123 de 10 de febrero de 1999, que decidió ordenar el archivo de la investigación, al considerar que la fractura del hombro derecho se produjo a causa de las convulsiones que presentó la paciente a su ingreso al servicio de urgencias, y no por el manejo ni trato del personal del ISS, aunque reconoció que la atención se brindó treinta minutos después de que aquélla arribó a urgencias.

 

1.2. El Tribunal Administrativo del Tolima admitió la demanda en auto de 24 de marzo de 1999 (fl. 51 cdno. ppal.); el 11 de junio de 1999, se decretaron las pruebas solicitadas por las partes (fls. 77 y 78 cdno. ppal.) y, por último, en proveído de 2 de febrero de 2000 se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 92 cdno. ppal.).

 

1.3. La institución demanda se opuso a las súplicas del libelo demandatorio, en los siguientes términos (fls. 71 a 75 cdno. ppal.):

 

1.3.1. No deja de sorprender la falta de claridad en el petitum de la demanda, ya que es altamente confuso y farragoso en su redacción.

 

1.3.2. El ISS prestó y ha continuado prestando la atención suficiente a la demandante, y la responsabilidad que se le pretende endilgar por el servicio brindado en la Clínica El Limonar debe encontrar respaldo en primer lugar en una relación de causalidad entre la atención médica y las complicaciones que en la salud de la paciente se presentaron, previa acreditación del error o negligencia en el procedimiento aplicado.

 

1.3.3. En el caso concreto se presentó una ausencia de imputación por un caso fortuito, lo que, desde luego, rompe el necesario nexo causal que debe existir para atribuirle responsabilidad al ISS. En efecto, ante la fuerza de las convulsiones que padecía la actora, resultó sumamente difícil controlarla y como consecuencia de los diferentes golpes que sufrió al caerse, resultó comprometida con una fractura.

 

1.3.4. Según los recientes lineamientos jurisprudenciales en la materia, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que se alegan en la demanda.

2. Sentencia de primera instancia

• En sentencia de 31 de julio de 2000, el Tribunal Administrativo del Tolima despachó desfavorablemente las súplicas de la demanda. El a quo consideró que no existen en el proceso elementos de juicio que permitan sostener que la fractura de la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, así como las consecuencias que se desprendieron de la misma son imputables a la entidad demandada.
• Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó:
• “(…) Para este asunto concreto no se debe perder de vista el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, aplicable por remisión del artículo 168 del Código Contencioso Administrativo, norma adjetiva que consagra el principio de la carga de la prueba, donde el actor dentro del proceso le corresponde demostrar los supuestos fácticos en los cuales funda su pretensión y al demandado los hechos en los cuales finca la defensa.
• “(…) En verdad no hay prueba que las fracturas en el hombro derecho de la señora accionante (sic) el día 4 de marzo de 1998 haya sido causa del mal manejo del personal que la atendió en urgencias en la Clínica El Limonar del Seguro Social, pues ni siquiera del dictamen médico legal que obra a folios 301, 308, 309 y 310 del Cuad. Número 2 “pruebas de la parte demandante”, se puede colegir que la incapacidad definitiva de 60 días y las secuelas de deformidad física que afecta el cuerpo y perturbación funcional de miembro superior derecho, ambas de carácter permanente, sea fruto del mal manejo médico y paramédico el día de marras.
• “Si bien a la paciente en la Clínica del Limonar no se le atendió en forma inmediata y no fue operada con rapidez de su lesión de la extremidad superior derecha, de todas maneras a ella se le han prestado los servicios médicos que corresponden a su enfermedad y si no ha obtenido resultados positivos no le puede endilgar al Seguro Social irregularidad o prestación deficiente en el tratamiento aplicado, intervención quirúrgica o cuidado post-operatorio, se le han suministrado los medios médicos y paramédicos al alcance de la EPS demandada, sin que pueda hacer exigencias fuera de lo normal.
• “Entonces como el Seguro Social ha demostrado que dentro de sus posibilidades se le dio al paciente atención oportuna, diligente, adecuada y cuidadosa que el caso ameritaba, el camino a seguir es la negativa de las pretensiones formuladas en el libelo introductorio, debiéndose condenar en costas del proceso a la promotora de la litis.
• “(…)” (fls. 110 a 117 cdno. ppal. 2ª instancia).

3. Recurso de apelación y trámite procesal en la segunda instancia

             

Inconforme con la decisión, la parte demandante interpuso recurso de apelación (fls. 121 a129 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 5 de septiembre de 2000, se concedió por el tribunal de primera instancia (fl. 130 cdno. ppal. 2ª instancia) y fue admitido por esta Corporación en proveído de 22 de febrero de 2001 (fls. 135 y 136 cdno. ppal. 2ª instancia).

 

El fundamento de la impugnación fue desarrollado con el siguiente razonamiento:

 

3.1. El Tribunal de primera instancia al valorar la prueba recaudada lo hizo de forma liviana, prefiriendo incluso aceptar la conjetura del médico ortopedista y desconociendo sin justificación alguna la declaración contundente y presencial de Carolina Cordero, quien ayudó a maniobrar a la paciente con los paramédicos y observó cuando éstos tomaban en forma brusca los brazos de Ruby Cecilia.

 

3.2. Por lo tanto, hay dos hechos diferentes, dos momentos independientes en la prestación del servicio médico y paramédico, uno es que la encefalitis, vómito y dolor de cabeza por la cual ingresó la paciente al área de urgencias y que no se cuestiona, y el segundo es la fractura que se le causó a la demandante cuando los paramédicos la atendieron para controlar los movimientos que produjo la convulsión que sufrió en esos instantes.

 

Entonces, la falta de atención oportuna no fue la causa de la fractura, sino el trato inapropiado de parte de los enfermeros y cuerpo paramédico.

 

3.3. Así las cosas, la carga de la prueba en el caso concreto no le incumbía a la demandante, ya que la exposición de los hechos de manera clara, precisa y contundente al endilgar la fractura al comportamiento, tratamiento y atención prestada por el Seguro Social, trasladaba del deber probatorio en cabeza de la entidad demandada.

 

4. Alegatos de conclusión en la segunda instancia

 

El 29 de marzo de 2001, se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión, etapa en la que intervino exclusivamente la parte actora, para reiterar los lineamientos contenidos en el recurso de apelación (fls. 138 y 139 a 140 cdno. ppal. 2ª instancia).

 

 

 

1. CONSIDERACIONES

 

Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) los hechos probados; 2) valoración probatoria y conclusiones, y 3) condena en costas.

 

1. Los hechos probados

 

Del acervo probatorio allegado al expediente, se destacan los siguientes aspectos:

 

1.1. Copia de la historia clínica de la paciente Ruby Cecilia Guayara de Barrios, de la Clínica San Sebastián en la que, entre otros aspectos, se lee:

 

“(…) Diagnóstico postoperatorio: FRACTURA EN TRES PARTES DEL HUMERO PROXIMAL CON LUXACIÓN  DE LA CABEZA ANTEROMEDIAL.

 

“IDEM, LUXACIÓN SUBCAROCOIDEA DE LA CABEZA INVETERADA.

 

“Nombre de la operación: REDUCCIÓN ABIERTA, OSTEOSÍNTESIS DE LA CABEZA HUMERAL CON UN TORNILLO CANULADO, CLAVO Y PLACA EN T DE SOPORTE.

 

“SE ANUDA EL TROCANTER MAYOR CON LAZADA DE CERVIX*SET AL HUMERO.

 

“(…)” (fl. 25 cdno. ppal. – mayúsculas del original)

 

 

1.2. Copia íntegra y auténtica de la actuación administrativa –consistente en indagación preliminar– adelantada por la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima, medios probatorios apreciables por esta Corporación, como quiera que la prueba trasladada fue solicitada por ambas partes, motivo por el cual será valorada sin limitación alguna en armonía con el principio de lealtad procesal[1].

 

Además, la prueba documental de la indagación preliminar ha obrado a lo largo de este proceso contencioso administrativo y, por lo tanto, respecto de la misma se ha surtido el principio de contradicción.

 

De la prueba trasladada resulta pertinente destacar lo siguiente:

 

1.2.1. Resolución No. 000123 del 10 de febrero de 1999, suscrita por el Secretario de Salud del departamento del Tolima, en la que se dispuso archivar las diligencias administrativas contra el ISS, en relación con la posible mala prestación del servicio de salud a la señora Ruby Cecilia Guayara, la cual se fundamentó en el siguiente análisis:

 

“(…) Que mediante Resolución 0005555 del 18 de mayo de 1998, el Secretario de Salud del Tolima designó a la licenciada Melva Ortiz Santos, Profesional Especializada de la Subsecretaría de Vigilancia y Control, para adelantar la correspondiente indagación preliminar en la Clínica del Instituto de los Seguros Sociales Seccional Tolima, por presuntas irregularidades en la atención brindada a la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios.

 

“Que de acuerdo con el informe de indagación preliminar presentado por la funcionaria investigadora, se expone las conclusiones en las cuales se determina que no existe mérito para adelantar una investigación administrativa, debido a que la paciente señora Ruby Ceciliar Guayara fue atendida aproximadamente a los 30 minutos de haber solicitado el servicio de urgencias, la cual ingresó a la Clínica del Instituto de Seguros Sociales Seccional Tolima, el 4 de marzo de 1998, a las 23:40 horas, con un diagnóstico de encefalitis viral, que la fractura del hombro derecho se considera que se produjo como consecuencia de las convulsiones que presentó a su ingreso al servicio de urgencias y no por un mal manejo del personal de enfermería, que de acuerdo con la historia clínica se demuestra que no se le negó la atención en salud y tuvo acceso al servicio siendo atendida por las especialidades de ortopedia y neurología los días 5 y 6 de marzo respectivamente, de la misma manera se le garantizó la calidad de la prestación del servicio de urgencias y del Plan Obligatorio de Salud, en los términos de la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua de acuerdo con estándares aceptados en procedimiento y práctica profesional.

 

“(…)” (fl. 27 y 28 cdno. No. 2).

 

1.2.2. Informe final de las diligencias de investigación preliminar contra la Clínica del Instituto de Seguros Sociales Seccional Tolima, por las presuntas irregularidades en la atención de urgencias a la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, en el que se precisó:

 

“(…) 3. CONSIDERACIONES:

 

“(…) En este caso, la señora Guayara fue atendida el 4 de marzo de 1998, aproximadamente entre 30 a 40 minutos, una vez solicitado el servicio, lo que demuestra que no se le negó la atención en salud y que tuvo acceso al servicio en su fase de recuperación de la salud, acorde con el mandato perentorio de que la salud es un servicio público a cargo del Estado, considerado con el artículo 49 de la Constitución Política.

 

“Esta prestación del servicio de salud queda claramente demostrada en el registro diario de consulta de urgencias del 4 de marzo del presente año, en la respectiva historia clínica de urgencias y en la historia clínica correspondiente a la hospitalización comprendida desde el 4 hasta el 20 de marzo.

 

“Tiene importancia los exámenes diagnósticos ordenados durante la noche del 4 de marzo y durante las primeras horas del 5 de marzo, entre estos un TAC cerebral y Rx fractura subcapsular humero derecho; de la misma manera en la historia clínica aparece la valoración clínica de la señora Guayara y las respectivas órdenes médicas por parte de las especialidades de ortopedia y neurología, durante los días 5 y 6 de marzo, respectivamente.

 

“(…) Finalmente, a la señora Guayara se le resuelve su problema de ortopedia el 29 de abril, fecha en la cual fue remitida por el Seguro Social al servicio de neurología y ortopedia de la Clínica San Sebastián de Girardot, siendo intervenida quirúrgicamente el 4 de mayo, practicándosele una reducción abierta de la luxación de la cabeza humeral y osteosíntesis con placa y tornillos canulados más cerclaje con cérvix set de la tuberosidad mayor del húmero, con pronóstico malo por necrosis avascular de la cabeza humeral, la cual, teniendo en cuenta el concepto del doctor Edgardo Cabarcas durante la declaración libre y espontánea y acorde con los conceptos técnico – científicos de ortopedia, la necrosis se produce en el momento en que se ocasionó la fractura por lesión de las ramas de la arteria circunfleja que da la irrigación a la cabeza humeral y que se lesionan al fracturarse la tuberosidad mayor y menor del humero y una vez lesionadas estas arterias, no hay forma de que se recuperen.

 

“Después de estas atenciones, la señora Guayara ha continuado en control por parte del Instituto de Seguros Sociales.” (fls. 40 a 45 cdno. No. 2 – mayúsculas del original).

 

 

1.2.3. Declaración juramentada del doctor Edgardo Cabarcas, rendido ante la Secretaría de Salud del Tolima, y quien interrogado sobre los supuestos fácticos que dieron origen a este proceso contestó:

 

“(…) El día 4 de marzo de 1998, me encontraba de turno en el servicio de urgencias del Seguro Social, fui solicitado para valorar una paciente, la cual había ingresado con convulsiones y además de eso presentaba dolor en hombro derecho, examinando la paciente y las radiografías encontré que presentaba una fractura proximal de humero por lo que se decidió su hospitalización para definir la conducta una vez fuera superado el cuadro neurológico… PREGUNTADO: usted mencionó que el 4 de marzo estaba de turno, recuerda la hora en que atendió a la señora Guayara. CONTESTADO: si mal no estoy fue en horas de la noche pero no podría precisar la hora exacta. PREGUNTADO: en la queja presentada y en la declaración de una familiar, expresa que la señora Ruby Guayara llegó a solicitar el servicio y antes de que este le fuera prestado convulsionó y que debido a su mal manejo por parte del personal de auxiliar (sic) de enfermería, se le ocasionó la fractura. CONTESTADO: realmente cuando valoré a la paciente ya esta había presentado los cuadros convulsivos y tenía la fractura, cabe anotar que los pacientes con convulsiones y pacientes que han recibido choques eléctricos pueden presentar fracturas de humero por las contracciones musculares, considero que la fractura de la señora Guayara la fractura es producida como consecuencia de la convulsión y no aun (sic) mal manejo de enfermería… PREGUNTADO: en la posible necrosis avascular de la cabeza del humero que pueden presentar estas fracturas, tiene que ver con el tiempo de demora en iniciar el tratamiento quirúrgico. CONTESTADO: de ninguna manera, en el momento del trauma se produce la lesión de las ramas de la arteria circunfleja que da la irrigación a la cabeza humeral y que se lesionan al fracturarse la tuberosidad mayor y menor del humero, una vez lesionadas estas arterias no hay forma de que se recuperen y las señales de necrosis aparecen después de los seis meses de producida la fractura hasta dos años siguientes…” (fls. 57 a 62 cdno. No. 2 – mayúsculas del original).

 

 

1.2.4.  Declaración bajo juramento de la señora Carolina Cordero Guayara, ante la Secretaría de Salud del Tolima, de la que resulta pertinente destacar:

 

“(…) Las condiciones físicas de ella eran normales, la llevamos porque presentaba dolor de cabeza, vómito y ligera rigidez en las extremidades superiores e inferiores… Tan pronto llegamos nos dirigimos a la ventanilla como es usual en el servicio, la niña de la ventanilla nos pidió los documentos necesarios pero en ese momento por el afán nuestro de llevarla a ella al servicio se quedaron en la casa y la hija de ella quedó luego de pasar a llevarlos, pero la niña de la ventanilla dijo que sin esos documentos no nos podía atender, en ese momento yo le dije a la niña que ella se encontraba mal de salud, que por favor necesitaba el servicio médico y ella dijo que no, que de esa manera no se podía prestar el servicio… ya pasados como 15 minutos empecé a notar que Ruby se ponía más rígida y por eso es que yo ingreso al servicio de urgencias como tal, al estar de enfermeras a buscar a la enfermera jefe de turno, le comento a ella, me le presento y le comento el caso, ella me responde que ella no puede hacer nada, que quien me soluciona esa situación es la niña de la ventanilla, a ella también le referí que por favor una camilla y que un médico que la revisara antes de llegar los papeles, ella no hizo nada tampoco. Después de eso salí y angustiada de que yo le hablaba a Ruby y ya no era igual como cuando llegamos al servicio, ya no coordinaba lo que yo le decía, así ya habían pasado como 30 minutos desde que habíamos llegado y en ayuda (sic) del señor Andrés Carranza la ingresamos al servicio interno de urgencias, yo le dije al portero que me dejara entrar para ver si había algún médico que hubiera en el pasillo la pudiera ver, en ese momento ya ella tenía más rigidez en los miembros inferiores, lo cual le dificultaba caminar. Estando en el servicio volví a solicitar una camilla y el servicio médico, en ese momento el señor Carranza que iba conmigo, aparece con una silla de ruedas y la sentamos allí. Al momentico empezó ella a convulsionar y en ese preciso momento aparecen dos enfermeros, una señora y un señor, la convulsión de ella fue en la silla, se le metieron los pies en los estribos y la cabeza golpeaba contra la silla, exactamente el manubrio, yo me agacho a colocarle las manos sobre las rodillas como barrera para que no se pegara con los estribos y la otra mano en la cabeza para protegerla del golpe con el manubrio de la silla, casi quedé sobre las piernas de ella para poderla sostener, el enfermero y la enfermera cada uno de ellos tomó un brazo de Ruby, los cuales no se quedaron hacia abajo sino que le quedaron de frente, la enfermera que estaba cerca de la puerta de donde quedó la silla le había tomado el brazo derecho y lo elevó para sostenerlo y todavía ella seguía con la convulsión fuerte; como yo me encontraba encima de ella ayudándola a sostener escuché un ruido y le pregunté qué sonó? Respondió: nada, ya la convulsión de Ruby fue siendo un poquito más leve y en ese momento el enfermero creyó oportuno pasarla a la camilla… Al otro día al cambio de la pijama, encontramos que el hombro derecho, en el cual yo había escuchado el ruido la noche anterior estaba muy edematizado y al seguir bajando la pijama encontramos el brazo sumamente morado y daba la impresión de tener como dedos marcados en el brazo y en cuando se le comenta al médico el hallazgo, él nos pregunta que si ella se golpeó en algún momento cuando ella convulsionó y le respondo que no, que en ningún momento se golpeó, ya que ella se encontraba sentada en la silla de ruedas y que posiblemente eso pasó al haber subido el brazo porque yo escuché el ruido y es así que él manda hacerle una radiografía en el hombro derecho…” (fls. 78 a 80 cdno. No. 2).

 

 

 

2. Valoración probatoria y conclusiones

 

Analizados los medios probatorios que integran el proceso, la Sala confirmará parcialmente la decisión apelada con base en el razonamiento que, a continuación, se desarrolla:

 

1.1. Si bien, en el caso concreto se acreditó el daño antijurídico, esto es, la lesión padecida por Ruby Cecilia Guayara de Barrios, consistente en la fractura múltiple del humero proximal con luxación de la cabeza anteromedial, lo cierto es que del acervo probatorio que integra el proceso no es posible imputar o atribuir el daño en cabeza de la entidad demandada.

 

2.2. En efecto, sin necesidad de abordar el análisis del sistema de prueba de la culpa o falla médica, en el asunto sub examine, es claro que no se tiene certeza sobre la causa inmediata en la producción del daño, circunstancia que impide estructurar el juicio de imputación.

 

Del estudio de los diferentes medios probatorios que integran el proceso, no puede imputarse el resultado a la institución demandada, toda vez que la historia clínica y las declaraciones de los testigos especializados, concretamente del médico ortopedista Edgardo Cabarcas Gómez, confluyen en indicar que a la paciente se le suministró la atención médica de forma oportuna y cuidadosa; se le proporcionaron los procedimientos y tratamientos neurológicos y ortopédicos necesarios, y que existe incertidumbre en relación con la forma como se generó o desencadenó la fractura del humero derecho de la paciente, máxime si se tiene en cuenta –según lo pone de presente el referido galeno– que ese tipo de fracturas se produce en grandes traumas o también en pacientes que han presentado convulsiones tónico clónicas, ya que las contracciones musculares espásticas sostenidas desencadenan este tipo de lesiones.

 

Por lo tanto, si bien en tratándose de la responsabilidad médico – sanitaria  el principio de confianza legítima[2] se torna más exigente, como quiera que los parámetros científicos, profesionales y técnicos que rodean el ejercicio de la medicina –y en general del acto médico completo– se relacionan con el bien jurídico base y fundamento de los demás intereses jurídicos, esto es, la vida y, por conexidad, la salud, es innegable que no se puede llegar al extremo de afirmar que todos los daños producidos bajo la custodia de un centro médico son atribuibles a la actuación del mismo, ya que es posible que la afección tenga su etiología en la patología de base del paciente o sea una consecuencia directa de la misma.

 

2.3. En el caso concreto, la parte actora sin lugar a dudas no logró acreditar la imputación o atribución del  daño en cabeza de la entidad demandada, por cuanto a efectos de que opere la responsabilidad patrimonial del Estado, en el plano medico – hospitalario, la parte actora no se debe limitar a la demostración del daño antijurídico, esto es, la lesión a un derecho o interés jurídicamente legítimo que la persona no está en la obligación de soportar, sino que es requisito sine qua non, la verificación de la imputación del resultado, lo cual se puede efectuar a través de plena prueba, mediante indicios o, en específicos casos, con uso de la causalidad preponderante, tal y como lo ha aceptado la Sala en diferentes oportunidades.

 

Sobre el particular, la Sala en reciente oportunidad puntualizó[3]:

 

“Valga señalar que en materia de responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial, la decisión favorable a los intereses de la parte demandante no puede ser adoptada con la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo[4].

 

“La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio[5].

 

“Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

 

“Así, se ha acudido a reglas como res ipsa liquitur, desarrollada en derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística[6], que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

 

“Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata[7]. La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, teoría según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

 

“En varias providencia proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”[8], es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad’[9]”, que permitían tenerla por establecida.

 

“Pero, de manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios[10].

 

“Así la Sala ha acogido el criterio según el cual si bien para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, en la mayoría de los casos resulta idónea la prueba directa, esto es, el dictamen de expertos, también es posible en muchos eventos llegar a la certeza sobre la existencia de dicha relación a través de indicios, para cuya construcción es necesaria la aplicación de reglas de experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico.”

 

 

Ahora, según se desprende de los diferentes medios de convicción allegados al proceso no es posible dar por establecida o sentada la existencia de la imputación fáctica del daño en cabeza del ISS, toda vez que la única prueba que apunta a establecer esa relación es la declaración de la señora Carolina Cordero Guayara, quien –como expresamente lo reconoce en su testimonio– para el momento en que la paciente Ruby Cecilia presentó la convulsión también manipuló sus extremidades superiores para evitar que la cabeza de ésta continuara golpeándose con el manubrio de la silla de ruedas, y luego se sentó en sus piernas para sostenerla. En consecuencia, para la Sala existen una serie de anfibologías que no permiten concluir de manera precisa cuál fue le circunstancia que generó la fractura múltiple, esto es, si fue originada por: la convulsión en sí misma de la paciente, la manipulación de las extremidades por parte de su acompañante, o la forma como fue manejada por el cuerpo de enfermeros que atendió la situación concreta.

 

Por consiguiente, en el asunto sub examine el daño no sólo no es imputable materialmente a la institución demandada, sino que, por el contrario, en los términos precisados por el a quo, se estableció el comportamiento diligente y cuidadoso de las instituciones hospitalarias, lo cual desvirtúa la existencia de una falla del servicio médico – hospitalario.

 

2.4. Así las cosas, en el caso concreto no es posible asignar responsabilidad en cabeza de la administración pública, como quiera a diferencia de lo sostenido por la recurrente del testimonio de Carolina Cordero no puede estructurarse la imputación del daño, más aún si se tiene en cuenta que, se itera, para el ortopedista tratante es posible que la sola tensión muscular que se presenta en este tipo de episodios convulsivos lleve aparejado una fractura de la persona que lo padece.

 

 

5. Condena en costas

 

Si bien las pretensiones de la demanda serán denegadas en el asunto de la referencia, a términos de lo reglado en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la ley 446 de 1998, la Sala se abstendrá de condenar en costas a la parte actora, por cuanto la conducta procesal de ésta no evidencia mala fe, ni es constitutiva de abuso del derecho.

 

Por consiguiente, la Sala modificará el proveído para revocar el ordinal 2º de la providencia apelada y, en su lugar, abstenerse de condenar en costas a las partes.

 

 

En mérito de lo expuesto, El Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

 

 

F A L L A:

 

 

Primero. Modifícase la sentencia apelada, esto es, la proferida el 31 de julio de 2000, por el Tribunal Administrativo del Tolima, la cual quedará así:

 

“Primero. Deniéganse las pretensiones de la demanda.

 

“Segundo. Sin costas.

 

 

Segundo. En firme este fallo devuélvase el expediente al Tribunal de origen.

 

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE

 

 

 

RUTH STELLA CORREA PALACIO                GLADYS AGUDELO ORDÓÑEZ

     Presidenta de la Sala

 

 

 

 

 

MAURICIO FAJARDO GÓMEZ                                       ENRIQUE GIL BOTERO   

 

 

[1] “Lo anterior, como quiera que la prueba trasladada, en los términos definidos por la jurisprudencia de esta Sala, sólo es susceptible de valoración, en la medida en que las mismas hayan sido practicadas con presencia de la parte contra quien se pretenden hacer valer (principio de contradicción), o que sean ratificadas en el proceso contencioso administrativo. Es posible, además, tenerlas en cuenta, si existe ratificación tácita, esto es que la demandada las haya solicitado, al igual que el demandante; lo anterior conforme al principio de lealtad procesal, como quiera que no resulta viable que si se deprecan… con posterioridad, esa parte se sustraiga frente a los posibles efectos desfavorables que le acarree el acervo probatorio, el cual, como se precisó, fue solicitado en la respectiva contestación de la demanda.” Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 5 de junio de 2008, exp. 16174, M.P. Enrique Gil Botero. De igual manera se pueden consultar las sentencias sentencias de 20 de febrero de 1992, exp. 6514 y de 30 de mayo de 2002, exp. 13476.

[2] “El principio de confianza encuentra uno de sus fundamentos en el principio de autorresponsabilidad. La principal consecuencia es la de  que el ámbito de responsabilidad de cada uno se limita a su propia conducta, y sólo bajo especiales circunstancias se extiende a las actuaciones de otro. Por regla general, cada uno debe orientar su conducta de tal forma que no lesione bienes ajenos; pero no es su deber preocuparse por que los demás observen el mismo comportamiento. En virtud del principio de autorresponsabilidad, generalmente sólo se responde por el hecho propio, mas no por el hecho ajeno.

“En todo contacto social es siempre previsible que otras personas van a defraudar las expectativas que se originan en su rol. No obstante, sería imposible la interacción si el ciudadano tuviese que contar en cada momento con un comportamiento irreglamentario de los demás. Se paralizaría la vida en comunidad si quien interviene en ella debe organizar su conducta esperando que las otras personas no cumplirán con los deberes que les han sido asignados. El mundo está organizado de una forma contraria. Pese a que se presentan frecuentes defraudaciones, quien participa en el tráfico social puede esperar de las otras personas un comportamiento ajustado a sus status; él puede confiar en que los otros participantes desarrollarán sus actividades cumpliendo las expectativas que emanan de la función que le ha sido asignada.” LÓPEZ Díaz, Claudia “Introducción a la Imputación Objetiva”, Ed. Universidad Externado de Colombia, Bogotá, Pág. 120 y 121.

[3] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de mayo de 2009, exp. 15.033 M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

[4] En este sentido, el caso referido por Fernando Pantaleón “Responsabilidad Médica y Responsabilidad de la Administración”. Madrid, Editorial Civitas S.A., 1995, 91 p., quien criticó la sentencia proferida por el Tribunal Supremo el 14 de junio de 1991, cuyos supuestos de hecho y fundamentos de la decisión relacionó así: “doña María Teresa F.C. ingresó en una Residencia Sanitaria de la Seguridad Social presentando aneurismas gigantes en ambas carótidas. El cirujano que la intervino optó por reducir primero el aneurisma del lado derecho, y al no ser posible obliterar su cuello, con un clip de Hefetz, se decidió por ocluir la carótida proximal al aneurisma con el mismo clip. Unos días después, la paciente sufrió una hemiparasia braquiofacial izquierda, que le ha dejado graves secuelas. La falta de riego sanguíneo al cerebro que la produjo –al no suministrar la otra carótida, contra lo sensatamente previsible, un mayor flujo de sangre- fue precipitada por una estenosis en la carótida izquierda, probablemente relacionada con una inyección sub-intimal necesaria para la práctica de las angiografías previas a la intervención; por lo que, aunque la actuación del cirujano fue irreprochable desde el punto de vista de la lex artis (pues ex ante no había motivo para pensar que los riesgos para la paciente eran mayores por ocuparse primero del aneurisma del lado derecho), a posteriori podía afirmarse que hubiera sido mejor opción resolver en primer lugar el aneurisma de la carótida izquierda”. Se consideró en dicho fallo que si bien el médico responsable no había obrado de manera culpable, su actuación sí tenía incidencia causal en la producción del daño y que, por lo tanto, se estaba en presencia de un supuesto de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, por lo que había lugar a concederle una indemnización, excluyendo de la misma resultados lesivos inherentes a la gravísima situación clínica en la que se encontraba la paciente al momento de su ingreso y sus complicaciones posteriores. Sentencia que el autor juzgó irrazonable, en el marco de la responsabilidad que se predica en España, a partir de la verificación de que la víctima sufrió un daño que no estaba en el deber jurídico de soportar y en el que intervino causalmente la Administración, sin incurrir en falla alguna del servicio, ni tratarse de “daños cuasiexpropiatorios o de sacrificio”, esto es, los que aparezcan como consecuencia directa de actuaciones administrativas lícitas. Críticas que bien podrían tener su aplicación en la responsabilidad patrimonial que establece el artículo 90 de la Constitución y que para algunos doctrinantes debería ser suficiente para deducir la responsabilidad.

[5] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111.

[6] Sobre el tema: ANDRÉS DOMÍNGUEZ LUELMO. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007.

[7] Sobre el tema ver, por ejemplo, RICARDO DE ÁNGEL YAGUEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112.

[8] Cfr. RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42.

[9] Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169.

[10] Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exp: 15.276 y 15.332.