05001-23-31-000-2004-04809-01(35656) Sección 3 2009 [Consejo de Estado]

 

CONSEJO DE ESTADO

 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

 

SECCION TERCERA

 

Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GOMEZ

 

Bogotá, D.C., siete (7) de octubre de dos mil nueve (2009)

 

Radicación número: 05001-23-31-000-2004-04809-01(35656)

 

Actor: RODRIGO DE JESUS CANO ARANGO Y OTRO

 

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

 

 

Referencia: APELACION SENTENCIA INDEMNIZATORIA

 

 

 

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la sentencia del 7 de mayo de 2008 por medio de la cual el Tribunal Administrativo de Antioquia dispuso:

 

“1º.- SE DECLARA ADMINISTRATIVAMENTE RESPONSABLE al INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL, por los perjuicios causados a los demandantes RODRIGO DE JESÚS CANO ARANGO Y MARIA LUCILA MARIN VANEGAS, en la atención en salud prestada por la entidad al primero de los mencionados, de conformidad a la motivación expuesta.

 

2º.- Como consecuencia de lo anterior, EL INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL, reconocerán y pagarán (sic), por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas de dinero:

 

Para RODRIGO DE JESÚS CANO ARANGO, cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia.

 

Para MARIA LUCILA MARÍN VANEGAS, en calidad de cónyuge de Rodrigo de Jesús Cano Arango, cincuenta (50) salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia.

 

3º.- SE DARÁ CUMPLIMIENTO a los artículos 176, 177, y 178 del Código Contencioso Administrativo.

 

4º.- SIN COSTAS.” (fols. 156 a 157 c. ppal.)

 

 

1. ANTECEDENTES
2. La demanda.

 

Fue presentada el 9 de junio de 2.004, por Rodrigo de Jesús Cano Arango y María Lucila Marín Vargas, mediante apoderado y en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del C.C.A., con el objeto de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas:

 

1.1 Pretensiones.

 

“PRIMERA. Declarar administrativamente responsable al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, con motivo de la FALLA PRESUNTA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD; por cuanto al señor RODRIGO CANO no se le practicó la cirugía de REVASCULARIZACIÓN ordenada por el Galeno Especialista adscrito a la INSTITUCIÓN al momento de los hechos; produciendo esta negligencia un nuevo infarto, el cual puso en peligro de muerte la vida del señor RODRIGO CANO, como consecuencia de la falla en el servicio médico atribuida al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, en las circunstancias que se detallarán en el capítulo siguiente de los hechos.

 

SEGUNDA: Como consecuencia de lo anterior, se condene al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, a pagar a favor de mis poderdantes las siguientes sumas de dinero, indexadas al momento de ejecutoria de la sentencia:

 

PERJUICIOS MORALES

 

DAÑOS MORALES: Pretium doloris, el cual trata de mitigar la tristeza y la aflicción, la depresión que les produjo a mis mandantes las lesiones y secuelas que ha dejado al no practicársele oportunamente la operación de REVASCULARIZACIÓN que fue ordenada por el Médico tratante al señor CANO ARANGO.

 

Por la omisión en la prestación del servicio, en la falta de atención inmediata, por la negligencia en la asistencia médica al no practicársele al señor RODRIGO CANO un procedimiento quirúrgico adecuado, señalado por el Galeno Especialista, el cual le evitaría una nueva recaída causándole un nuevo infarto dentro de la Institución, se le ocasionó también a su esposa la señora MARIA LUCILA, sintiendo gran dolor, angustia y temor al ver que a su esposo por falta de atención especial, lo estaban dejando morir, quienes tenían la obligación legal de prestarle toda la atención médica y adecuada, no solo para restablecerle su salud, sino para salvarle su vida.

 

Para RODRIGO CANO, estimo los perjuicios morales en Mil Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes (1000 S.M.L.M.V) en su condición de víctima y perjudicado.

 

Esposa: Para MARIA LUCILA MARIN VANEGAS, quinientos Salarios Legales Mensuales Vigentes (500 S.M.L.M.V) en su condición de cónyuge perjudicada.

 

La entidad demandada, dará aplicación a lo ordenado por los artículos 176, 177 y 178 del Código Contencioso administrativo.”

 

1.2 Hechos de la demanda.

 

Como fundamento de las pretensiones, el actor expuso los hechos que la Sala sintetiza así:

 

.- El señor Rodrigo de Jesús Cano Arango es pensionado del Instituto de Seguros Sociales, entidad que como EPS también le presta los servicios en salud, “quien a la fecha es cotizante activo”.

 

.- El 6 de mayo de 2.003, el actor ingresó a la Clínica León XIII, IPS de la EPS Seguro Social, con problemas graves del corazón; fue hospitalizado desde esa fecha hasta el 6 de agosto siguiente; es decir que “estuvo Bajo la responsabilidad médica de la EPS Instituto de Seguro Social”.

 

.- Ante la gravedad de la situación del paciente, el doctor Oscar Lopera Rojas, Cardiólogo de la IPS, médico tratante, inmediatamente ordenó y lo remitió para REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA, decisión “que fue aprobada por el STAFF DE MÉDICOS.”

 

.- “La enfermedad del corazón está clasificada como RUINOSA Y CATASTRÓFICA y frente a esta clasificación la Corte Constitucional ya se ha pronunciado en varias oportunidades”; ha  manifestado “que la entidad prestadora del servicio en salud debe prestarlo” y queda facultada para repetir ante el Fosyga, con el fin de garantizar los derechos fundamentales de la salud y la vida.

 

.- “Frente a la gravedad del paciente y ante la negligencia por parte de la EPS Seguro Social para darle cumplimiento a lo ordenado por el galeno especialista, el señor Rodrigo de Jesús Cano Arango, por intermedio de su hijo Rodrigo Cano Marín, presentó el 7 de julio de 2.003, una ACCIÓN DE TUTELA” para que “de manera inmediata garantizara los derechos constitucionales fundamentales de la salud y la vida; para que por vía de tutela se ordenara al ISS que realizara la cirugía ordenada, es decir, la revascularización.”

 

.- El Juez de tutela, mediante sentencia 034 del 24 de julio de 2003 amparó los derechos fundamentales invocados, ordenó a la EPS ISS realizar la revascularización quirúrgica, “así como el tratamiento integral que se desprenda de su padecimiento, decisión judicial que no fue acatada de manera oportuna; por cuanto con el nuevo infarto (…) el médico se vio obligado de urgencia a practicarle un procedimiento distinto para salvarle la vida a Rodrigo Cano.…”.

 

.- El ISS EPS, notificado de la decisión anterior, remitió al señor Cano Arango a la IPS Clínica Las Américas para que allí se le programara la cirugía, pero en este centro hospitalario le informaron que, a pesar de tener con el Seguro Social un contrato vigente, la cirugía no puede practicarse porque el presupuesto está agotado y debe esperar hasta que se haya adicionado el mismo.

 

.- Hubo desacato al fallo de tutela por parte de la EPS del ISS “al no prever esta situación o previéndola, no hizo el traslado de los recursos necesarios para que este procedimiento quirúrgico y tutelado se le realizara al usuario del servicio; haciendo caso omiso a lo ordenado por el galeno especialista y por el juez de tutela…” con lo cual puso en grave peligro la vida, la salud y la integridad física del señor Cano Arango.

 

.- Como consecuencia de la evidente negligencia de la EPS del ISS, en prestarle un servicio oportuno a Rodrigo Cano, es decir, en practicarle el procedimiento quirúrgico de revascularización ordenado inicialmente por un médico cardiólogo, con la cual evitaría una nueva recaída, se configuró una doble omisión, pues se desconocieron no sólo la orden del especialista sino la del Juez Constitucional.

 

.- Mientras el señor Cano Arango estaba hospitalizado en la Clínica León XIII de Medellín y ante la ausencia del procedimiento quirúrgico adecuado y oportuno recae nuevamente y sufre un segundo infarto cardíaco. A pesar de la gravedad del paciente, la entidad accionada no actuó de manera inmediata, “pues pasaron 19 horas de estar infartado, constituyéndose una nueva omisión, para finalmente practicar una cirugía denominada ANGIOPLASTIA; procedimiento quirúrgico que no era el inicialmente señalado por el especialista.”

 

Si se le hubiese dado un tratamiento oportuno, es decir, la ANGIOPLASTIA o la misma REVASCULARIZACIÓN, el señor Cano Arango no se hubiera infartado nuevamente como ocurrió; esta grave omisión le causó un daño irreparable en su salud, comprometiéndose así la responsabilidad de la EPS del ISS.

 

Al señor Cano Arango con esta cirugía practicada, la ANGIOPLASTIA, se le restableció temporalmente su salud, pero por la negligencia de la EPS del ISS, en no prestarle oportunamente un servicio adecuado, sufrió otro infarto mientras estuvo hospitalizado y bajo la responsabilidad de la entidad demandada, lo cual le limitó en un porcentaje muy alto su expectativa de vida, así como el poder disfrutar de la misma por la rigurosa dieta a que se ve sometido y el constante temor a morir.

 

Concluye el actor:

 

“La IPS Clínica La (sic) Américas, en forma paradójica, cita al señor CANO ARANGO para el día 25 de agosto de 2.003, para programarle según ellos, la tan mencionada REVASCULARIZACIÓN, pero al observarse por parte del doctor Luis Eduardo Tamayo, Cardiólogo de dicha Institución, la historia clínica donde aparece que al paciente, ya se le había practicado una ANGIOPLASTIA, éste manifestó que ya no había nada que hacer.

 

Esta negligencia constituye una falla en la prestación del servicio público, máxime que fue dentro de la Institución donde el señor CANO ARANGO, estando hospitalizado y esperando que se le realizara, ya no sólo la orden del médico tratante, sino el cumplimiento de la tutela, se infartó por segunda vez; por cuanto la omisión en la prestación del servicio oportuno, se convierte en una conducta negligente, imprudente e irresponsable por parte del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, ya que era responsabilidad del ente demandado prestar la atención debida y oportuna a quien tenía derecho como cotizante activo.

 

Quienes prestan servicios públicos, deben hacerlo con la mayor diligencia y cuidado, el obrar contrariamente configura, lo que la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia de responsabilidad patrimonial con ocasión de la actividad médica desde 1.992, denomina falla del servicio presunta, debiendo responder por las consecuencias que no son otras que la reparación del daño ocasionado.

 

En el caso que nos ocupa, el paciente requería de una cirugía especial y oportuna, la Institución EPS ISS, fue negligente en la presentación de un servicio, que para ese momento revestía el carácter de urgente, por el estado delicado de salud del señor CANO ARANGO, demostrándose con esta conducta, la falta de diligencia y cuidados debidos; es decir, quienes debieron atenderlo, no lo hicieron, no pudiendo exonerarse de la responsabilidad, toda vez con la conducta asumida, no reflejan, la eficiencia, ni la prudencia y menos idoneidad.”(fols. 1 a 9 c. 1.).

 

2. Actuación procesal en Primera Instancia.

 

2.1. El Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demanda mediante providencia del 12 de julio de 2.004, la cual fue notificada al representante legal de la entidad demandada el 2 de agosto siguiente (fols 26 y 27 c.1.).

 

2.2. El Instituto de Seguros Sociales contestó la demanda en la oportunidad legal, mediante escrito en el cual se opuso a todas las pretensiones, reconoció como ciertos algunos hechos y negó la ocurrencia de otros.

 

Afirmó que si bien es cierto que el paciente Cano Arango fue y es atendido por el ISS, también lo es que la Institución realizó los exámenes y tuvo los cuidados que dicta el protocolo médico para estos casos. Agregó que, como resultado de los exámenes, lo que se aconsejaba era hospitalizarlo, a lo cual el ISS nunca se opuso; la entidad le prestó toda su capacidad y gestión para que estuviera atendido. Luego de precisar que el diagnóstico registrado al ingreso del paciente fue “angina inestable mas hipertensión” dijo también:

 

“No es cierto, como lo hace ver el apoderado, de la gravedad con la que se manifiesta dicho diagnóstico, pues la prudencia de los profesionales y la idoneidad de los mismos aconsejan la no ligereza en el tratamiento para el día de ingreso del paciente, pues como se dijo se tenía una angina inestable que fue el diagnóstico correcto y no había criterios para hablar de infarto agudo de miocardio, dado entonces esta situación el paciente (sic) en observación bajo medicamentos se realizó consulta cardiológica por el Instituto del Corazón, el día 8 de mayo, (…)”

 

Afirmó que en la historia clínica consta que el paciente luego de ser evaluado en el centro de medicina del ejercicio y rehabilitación cardiaca el 13 de mayo y el 26 del mismo mes, se solicitó prueba de esfuerzo el 28 de mayo al Staff de Cardiología. Precisa la demandada que estos manifestaron el 24 de junio siguiente: “Paciente con infarto agudo del miocardio anteroseptal, sin ondas Q, por estudio prelimitar (informe preliminar de cateterismo y que ha continuado presentando episodios de angina por infarto a pesar del tratamiento adecuado). Prueba de esfuerzo positiva, realizada el 8 de mayo de 2003(...). Se le puede ofrecer revascularización quirúrgica. Presenta lesión oclusiva de ostuim”.

 

Precisó que en el informe del Staff de Cardiología se habla de infarto agudo del miocardio, lo cual se debe a que se presentó una confusión desde el 6 de mayo de 2003 que ingresó el paciente, “toda vez que muchos historiadores lo siguen manejando con ese rótulo pero en ningún momento durante ese período comprendido y mencionado antes se encuentran signos y diagnóstico de infarto agudo de miocardio, así lo demuestra la historia clínica y los exámenes, por eso es que otros lo siguieron manejando como diagnóstico de trabajo simplemente.” Explicó así que la patología del paciente “era una cardiopatía isquémica que requería revascularización como lo mencionó y recomendó el Staff de la León XIII.”.

 

Agregó que la acción de tutela que se adelantó contra el ISS carecía de objeto puesto que el ISS estaba cumpliendo “con el paciente en todo su tratamiento y no era verdad que se le estuviera amenazando su derecho a la salud, prueba de ello es la cronicidad de la historia clínica del paciente donde se relata lo que se le efectuaba al señor Cano Arango con oportunidad.” Explicó que “aparece de bulto la desesperación y el grado de angustia de los familiares por el estado de salud de su familiar, que no es otro el motivo de la interposición de la tutela, pero no se puede endilgar ninguna negligencia y descuido (…), cuando todas las pruebas, en especial la historia clínica lleva a dilucidar el manejo adecuado y diligente en que se realizaba el tratamiento para ese entonces al señor Cano Arango por parte del ISS.”

 

La parte demandada advirtió que al paciente sí se le había recomendado la revascularización por el Staff de la Clínica León XIII, adscrita en su momento a la EPS del ISS, pero de las pruebas no se deduce que “se debiera actuar con urgencia, pues lo uno no es sinónimo de prudencia y diligencia para este caso, toda vez que la prudencia y la diligencia son palmarias en el curso de la atención al señor Cano Arango.” Resaltó que el haber dispuesto la realización de la revascularización demuestra la pertinencia con la que actuó la entidad, pues sus agentes “en su evaluación y recomendación sugerían la revascularización, además de que la oportunidad en dichas evaluaciones y tratamientos adyacentes al estado de salud del paciente durante la hospitalización se llevan a cabo sin ninguna discriminación…”

 

Explicó que entre la recomendación del Staff de Cardiología y la orden que para la práctica de revascularización emitió el ISS, solo transcurrió un mes “hecho que es excepcional dentro de cualquier institución en la que un paciente no es de carácter urgente (…)”. Agregó que, de ser cierto que la clínica de las Américas a la que fue remitido el paciente se hubiese negado a realizar el tratamiento por falta de presupuesto, debe tenerse en cuenta que el ISS obró con pertinencia y diligencia, pues el 6 de agosto, lo envió al IN CARE para que fuere intervenido. Agregó que la práctica de la angioplastia en lugar de la revascularización no la decidió el ISS, sino el IN CARE.

 

Formuló como excepciones:

 

1. i) La prestación eficiente y oportuna del servicio, toda vez que el paciente fue atendido en la Clínica León XIII, adscrita al ISS de conformidad con los protocolos establecidos para la atención de usuarios. Siempre se benefició de los tratamientos que los profesionales especializados le proporcionaron.

 

1. ii) Inexistencia de obligación indemnizatoria a cargo del Seguro Social E.P.S., porque “no se encuentran reunidos los requisitos establecidos por la ley para que surja la responsabilidad” del ISS y porque la enfermedad es preexistente al ingreso del paciente a la Institución; “no se puede hablar de falla en el servicio puesto que este funciono (sic) eficaz y oportunamente con la (sic) toda la diligencia que requería el padecimiento del Señor Cano Arango, se le procuraron los servicios mas (sic) óptimos que podría brindarle el ente, no se expuso a ningún riesgo injustificado” y “se velo (sic) por su atención por parte de un grupo de especialistas”.

 

iii) Falta de nexo causal, porque las consecuencias de las arritmias cardíacas son atribuibles a diferentes y múltiples causas. Lo que sí se puede atribuir al ISS es la atención brindada, con la cual se dio alivio al paciente.

 

1. iv) Inexistencia del daño, sin el cual no puede prosperar la acción de responsabilidad.

 

1. v) Tasación excesiva del perjuicio, en consideración a que los procesos de responsabilidad no pueden convertirse en fuente de enriquecimiento. La suma máxima que se ha reconocido por perjuicios morales corresponde a 100 salarios mínimos legales mensuales, por muerte o amputación de alguna extremidad. (fols.32 a 40 c. 1.).

 

2.3 Llamamiento en Garantía.

 

La entidad accionada llamó en garantía al Instituto Cardiovascular de Estudios Especiales Las Vegas – IN CARE, con fundamento en que le remitió al paciente para una revascularización, en desarrollo del contrato de prestación de servicios que había celebrado con esta entidad.

 

El Tribunal a quo mediante providencia del 12 de septiembre de 2.005, rechazó el llamamiento en garantía por el incumplimiento de los requisitos legales correspondientes (fols. 47 a 49 c.1).

 

3. Sentencia de primera instancia.

 

El Tribunal declaró administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales por los perjuicios causados a los demandantes, en la atención en salud prestada.

 

Afirmó:

 

“Casi todas las anotaciones de la historia clínica refieren a la persistencia del dolor aunque unas veces está en reposo y a pesar del tratamiento suministrado el mismo continúa por lo que es evaluado por el Staff de especialistas en junio 24 de 2003 que ordena la revascularización al observar al cine (sic) gran obstrucción de las arterias, orden que se expide al día siguiente y se le informa al paciente y a su familia. Sin embargo, inexplicablemente la cirugía recomendada no se realiza y el paciente debe intentar la vía de la acción de tutela para que se amparen sus derechos fundamentales a la vida, salud, seguridad social e igualdad, los cuales son efectivamente protegidos por la Juez Trece de Familia al ordenar la cirugía en 3 días contados a partir del fallo y otorga el tratamiento integral que requiere para su dolencia.”

 

Advirtió que la demandada no cumplió la orden del juez de tutela; que la necesidad de practicarle al paciente un revascularización está claramente demostrada; que el comité ad hoc de la entidad expresó que la patología del paciente “era una cardiopatía isquémica que requería revascularización como lo recomendó el staff de la Clínica León XIII”; que mientras el paciente estaba hospitalizado sufrió una nueva crisis que sólo fue tratada cuando llegó a IN CARE, entidad especializada que lo atendió por las gestiones de una amiga enfermera; que en esta entidad le practicaron el procedimiento que consideraron ajustado y que no es cierto que IN CARE hubiere cambiado el procedimiento dispuesto si se tiene en cuenta que el Instituto Cardiovascular y de Estudios Especiales de la Vegas conceptuó que, dadas las características clínicas y a pesar de la evolución de 19 horas, “se considera con indicación aún de ANGIOPLASTIA CORONARIA”.

 

Consideró probada la falla en la prestación del servicio, con fundamento en que la entidad se tomó 19 horas para la práctica del procedimiento que requería el paciente, a pesar de que éste presentaba un infarto agudo al miocardio, demostrado en diversos informes médicos. Agregó que este retardo “no sólo desconoce la orden de los especialistas que participaron en el STAFF, sino la orden perentoria del juez de tutela a quien le informan que ya cumplieron con la orden dada por el despacho, cuando tampoco era cierta dicha afirmación.” (fol. 155 vuelto c. ppal.).

 

Advirtió que el daño consistió en la disminución de la capacidad del corazón “si se tiene en cuenta que tenía para el 13 de mayo una fracción de eyección del 78% y en el mes de agosto presenta una disminución de la fracción de eyección del 45%, lo que indudablemente indica que si el procedimiento se le hubiera realizado dentro de las seis horas, el pronóstico es mas (sic) favorable y se le mermó oportunidad de vida, porque desde el inicio de los síntomas hasta la intervención coronaria (angioplastia percutánea mas Stent), pasaron 19 horas impactando a futuro la función ventricular.” (Negrilla del texto original).

 

Dispuso la reparación de los perjuicios morales ya indicados, con fundamento en que se probó la condición de esposos, como también “la angustia y sufrimiento que han afrontado por las condiciones de salud en que quedó después de la atención prestada por la entidad accionada (…)” (fols. 145 a 157 c. ppal.).

 

4. Recurso de Apelación.

 

En oportunidad, el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES interpuso recurso de apelación con el objeto de que se revoque el fallo de primera instancia y, en su lugar, se nieguen las súplicas de la demanda.

 

Afirmó

 

.  “en el entendimiento que da el juzgador de primera instancia a las pruebas aportadas, … se afirma que el día en que el señor Rodrigo Cano consultó en el Instituto de Seguros Sociales por primera vez, esto es el 6 de mayo de 2.003 presentó un infarto agudo del miocardio, cuando en realidad la historia clínica obrante en el proceso da cuenta de que este día el señor RODRIGO CANO no sufrió ningún infarto, que ese fue un diagnóstico de trabajo que luego se descartó pues lo que el paciente en realidad presentaba era una angina inestable mas hipertensión…”

 

. No es cierto que el paciente estuviera “hospitalizado 90 días en condiciones básicas sin que se le prestara ningún tipo de atención especializada” ya que en el expediente y en la historia clínica obran diversos exámenes realizados, así como el suministro de medicamentos y orden de dieta.

 

. Según los especialistas del área, el procedimiento de revascularización no era urgente; así consta en el acta de reunión.

 

. No se probó por tanto la supuesta falla del servicio médico, ni la culpa médica del personal que atendió al paciente, razón por la cual no se puede imputar al Instituto del Seguro Social el alegado daño.

 

“La relación de causalidad entre la falla y el daño (…) no existe. El paciente tenía seriamente comprometida su salud, por circunstancias ajenas al ISS y relacionadas única y exclusivamente con la individualidad orgánica del paciente.” (Fols 179 a 184 c. ppal).

 

6. Actuación en segunda instancia.

 

6.1. El recurso de apelación se admitió mediante providencia del 24 de septiembre de 2.008 y por auto del 29 de octubre siguiente se dispuso traslado para alegar de conclusión (fols. 188 y 190 c. ppal.).

 

6.2. La parte demandante solicitó confirmar en todas sus partes la sentencia de primera instancia, como también condenar en costas y agencias en derecho a la demandada. Esta última petición la fundamentó en que el ISS, como parte demandada, fue contumaz dentro del proceso; explicó que, conforme consta en la sentencia de primera instancia, la entidad no cumplió con la carga de demostrar que el tratamiento brindado al paciente hubiere sido oportuno y adecuado, no colaboró con la práctica del dictamen pericial que pidió toda vez que no pagó los honorarios de los expertos y tampoco hizo comparecer a los declarantes médicos que solicitó al contestar la demanda (Fols. 185 y 186 c. ppal).

 

6.3. El Instituto de Seguros Sociales reiteró lo expuesto en las anteriores oportunidades procesales; insistió en que el proceder establecido para la patología que presentó el señor Arango fue el recomendado; que se siguieron todas las normas propias del tratamiento pertinente y que como se realizaron actos médicos con idoneidad, prudencia y diligencia, no se demostró la alegada falla del servicio. Alegó que como tampoco se probó el nexo de causalidad requerido para imputar el daño aducido a la entidad, procede revocar la sentencia apelada y absolver a la entidad (fols. 192 a 198 c. ppal.).

 

6.4. El Procurador Cuarto Delegado ante el Consejo de Estado recomendó confirmar la sentencia apelada en cuanto declaró la responsabilidad patrimonial del ISS y modificar la condena para reducir la indemnización dispuesta por concepto de perjuicios morales al señor Cano Arango, a 50 salarios mínimos legales mensuales y a su cónyuge a 25. Consideró:

 

“En síntesis en el caso concreto se encuentra acreditado que la salud del señor Rodrigo de Jesús Cano Arango se deterioró y agravó cuando éste se encontraba bajo la responsabilidad y cuidado del Seguro Social, quien no agotó con diligencia su obligación prestacional, pues, se reitera, éste no acató las órdenes médicas dadas por los especialistas, en especial el procedimiento quirúrgico de ‘revascularización’, adecuado y pertinente frente a la patología que presentaba el paciente, el que tampoco fue cumplido a pesar de haberse ordenado por fallo de tutela y que tan sólo vino a remitirse a un centro cardiovascular cuando presentó ‘un infarto agudo de miocardio de 19 horas de evolución’.

 

Consideró probada la merma de capacidad del corazón del paciente con los electrocardiogramas que le tomaron el 13 de mayo y el 6 de agosto siguiente. Señaló que el primero evidenció una fracción de eyección del 78%, mientras que para la fecha de la toma del segundo, cuando llevaba más de dos meses de hospitalización, presentó un disminución de la fracción de eyección del 45%, lo que permite inferir un impacto grave en la función coronaria y por ende en las condiciones de vida del señor Cano Arango (fols.  213 a 226 c. ppal.).

 

6.5. Se decide en esta oportunidad el presente recurso de apelación, en aplicación de la prelación dispuesta por la Sala[1].

 

CONSIDERACIONES

 

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación que formuló la parte demandada en juicio de dos instancias^[2], con el objeto de que revoque la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia y, en su lugar, se nieguen las súplicas de la demanda. Al efecto, adujo que, en el caso concreto, no se demostraron los elementos constitutivos de su responsabilidad.

 

Con el propósito de definir las cuestiones planteadas, la Sala constatará la presencia de los elementos que configuran la responsabilidad demandada, mediante el previo análisis de los hechos probados.

 

1. Lo probado.

 

Antes de relacionar los hechos acreditados en el proceso, mediante la apreciación de los medios de prueba aportados legalmente, la Sala advierte que valoró los fragmentos de la historia clínica que aportó la actora, puesto que la parte demandada no aportó la historia clínica en copia auténtica, a pesar de los requerimientos que, con fundamento en lo pedido por las partes, le formuló el a quo.

 

Al efecto, la Sala tiene en cuenta que la entidad demandada reconoció como cierto su contenido al referirse a él en todas las oportunidades procesales, como también al realizar y remitir el informe del comité ad hoc, que contiene varias de las anotaciones relacionadas en los apartes de la historia clínica, remitidos por la parte actora. Se reitera además lo expuesto en providencia anterior, en la cual, ante una omisión de la entidad prestadora del servicio, se consideró:

 

“como la demandada no allegó copia íntegra auténtica u original de la Historia Clínica, la Sala revisará los fragmentos aportados por la parte actora y por la Seccional Villavicencio del Instituto de los Seguros Sociales, y les otorgará pleno valor probatorio, en consideración a la conducta procesal desplegada por la primera, pues de no hacerlo, se estaría vulnerando la tutela judicial efectiva de los actores,(…)”[3]

 

Mediante el análisis de los apartes de la historia clínica que allegó al proceso el actor, la historia en copia auténtica que realizó y envió el Instituto Cardiovascular y de Estudios Especiales Las Vegas S. A. IN CARE, las copias de los exámenes practicados al paciente y los informes presentados sobre el caso, la Sala considera demostrados los siguientes hechos:

 

Evolución del paciente.

 

.6 de mayo de 2003: Paciente consulta por dolor en el pecho. “Examen físico Signos vitales: P.A. 135/88. F.C. 59 (…). Paciente conciente. Orientado en los planos. Sin síndrome de dificultad respiratoria. Se observa tranquilo (…). ACCIONES DE ENFERMERÍA: Observar dolor precordial y avisar. Signos de dificultad respiratoria – disnea – (…). Ob. Eliminac. Urinario. Control pulsos periféricos. (…).Diagnóstico IAM en evolución cara interior. HTA crónica – angina post. IM.” (fols. 5 a 7 c. 2).

 

(5:45 pm) “Paciente de 60 años – hipertenso, fumador, presión baja a las 4 am, presentó dolor precordial opresivo intenso (ilegible)- mejoró momentáneamente con Isodil, pero a los pocos minutos reapareció por lo que se decidió consultar. Menciona que desde hace varias semanas está presentando (ilegible) de dolor precordial principalmente por el esfuerzo, pero en los últimos días el dolor se está presentando en reposo. En el momento tranquilo sin dolor. No pálido ni sudoroso. PA: 120/180 P:60/mto regular. Sin signos (ilegible).” (6 pm). “Paciente que pasa la tarde en buenas condiciones, sin precordialgia, sin dificultad para respirar, con PNR (ilegible).”

 

. 7 de mayo de 2003: “Medicina Interna. Viene presentando dolor desde hace varias semanas (ilegible)” (4:30 am) “Paciente conciente y orientado llega (ilegible) en compañía de familiares, en aparente buenas condiciones generales (ilegible…)” (fols. 10 y 11 c. 2).

 

. 8 de mayo de 2003: (5.30 am) “Paciente quien pasa la noche en buenas condiciones y no refiere dolor, duerme bien por períodos largos.” (8 am) “Paciente conciente, orientado en los 3 planos, se siente muy animado, refiere que pasa muy bien la noche y que cuando duerme del lado izquierdo siente dolor punzante; ruidos cardiacos rítmicos y pulmonares normales, tiene catéter heparinizado en miembro superior izquierdo, sin signos de flebitis. Pulso radial difícil de palpar, abdomen blando, no dolores y no doloroso a la palpación, refiere que está eliminando bien y haciendo deposiciones sin dificultad, miembros inferiores simétricos, sin presencias de venas varices, ni edema, pulsos (…)”. (11.00 am) “Quedó paciente acostado, pasa la mañana sin complicación, quedó en buenas condiciones higiénicas (…)”(13.40) “Don Rodrigo sale para (ilegible) al Instituto de Corazón. Recibe la medicación.” (fol. 12 c. 2).

 

. 8 de mayo de 2.003: Consulta Cardiológica en el Instituto del Corazón, en cuyo informe consta: “Síntomas: Dolor toráxico, opresivo ardoroso relacionado con el ejercicio, hace cinco (5) días similar sintomatología en reposo por lo cual fue hospitalizado. (…) Examen Físico: Paciente en buenas condiciones generales. PA 130/90, peso 73 KG. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Sin congestión pulmonar, abdominal o edema de miembros inferiores. Electrocardiograma: normal. Prueba de esfuerzo: Positiva. Opinión: Requiere Coronariografía.” (fol. 13 c. 2)

 

. 8 de mayo de 2.003: Prueba de esfuerzo en el Instituto del Corazón. “Observaciones: Se suspendió la prueba por dolor toráxico irradiado a maxilar inferior – disnea y frialdad. (…) Conclusiones: prueba de esfuerzo submáxima (70%) POSITIVA para isquemia miocárdica. Respuesta presora y cronotrópica adecuada. Capacidad física buena.” (Folio 14 c. 2.).

 

. 9 de mayo de 2003: (1 pm) “Don Rodrigo pasó la mañana estable.”(6 pm) “Don Rodrigo pasó la tarde estable…”. (fol. 11 c.2) (6 pm) “Sin nada especial, se ve animado con la visita; eliminó; se alimentó bien.” (fol. 15 c. 2).

 

.10 de mayo de 2003: (5.30 am) “Don Rodrigo recibió el tratamiento. No refiere dolor. Duerme ratos largos (…).”

 

.11 al 14 de mayo de 2003: “El señor Rodrigo estuvo estable, durmió bien, se alimentó, no refirió dolor y recibió medicación “. (Fol. 15 c.2).

 

.13 de mayo de 2.003: Ecocardiograma en el Centro de Medicina del Ejercicio y Rehabilitación Cardiaca: “Comentarios: Ventrículo izquierdo de tamaño normal con adecuada masa y contractilidad global y segmentaria en el estado de reposo. Esclerosis de la válvula aórtica sin compromiso de la apertura. Aurícula de dimensiones normales. Cayado aórtico normal. Venas cavas y suprahepáticas normales. Pericardio normal.” (Folio 16 c. 2.)

 

.14 al 18 de mayo de 2003: se registran anotaciones indicativas de que el paciente duerme bien, pasa los días estable, tranquilo, conciente, orientado y que se ducha (fol. 22 c. 2).

 

.17 al 19 de mayo de 2003: se registra diagnóstico y órdenes médicas ilegibles (fols. 17 y 18 c. 2).

 

.19 de mayo de 2.003: Procedimiento de “Arteriografía Coronaria Selectiva”, que consta en documento suscrito por el cardiólogo doctor Oscar Lopera Rojas, en el cual se registraron las siguientes conclusiones:

 

“1. Severa lesión sub oclusiva localizada en el tercio proximal de la arteria descendiente anterior. Moderada Ateromatosis del tercio medio de la arteria descendente anterior que termina con una placa concéntrica, sub oclusiva de 95%. El lecho distal es de buen calibre y sin lesiones adicionales.

 

2. El resto del árbol coronario de este paciente está libre de lesiones ateromatosas significativas.

 

3. Función ventricular izquierda sistólica preservada con fracción de eyección normal.

 

4. Discreta hipertensión arterial sistémica.” (Folio 33 c. 2.).

 

.21 al 25 de mayo de 2003: Se registraron anotaciones indicativas de que el paciente estuvo asintomático y de que se estaba a la espera de los resultados de los exámenes (fols. 21, 23 c. 2).

 

.26 de mayo de 2.003: (8 pm) “Llaman a (ilegible) por dolor precordial DA 280/80 (ilegible) pulmones limpios (ilegible).” (fol. 19 c.2).

 

.27 de mayo de 2.003: “Presentó anoche mientras estaba acostado 8 pm dolor precordial intenso. Diagnóstico (ilegible) de iguales características al IRRS de hace 20 días. (ilegible) de 20 minutos de duración que cedió con 2 tabletas de isodril. Hoy asintomático pero decaído. Presión arterial: 100/70 Pulso 64 (ilegible) I Dx: Angina post Infarto AI en espera de (ilegible)”

 

En la misma fecha:

 

“CARDIOLOGÍA. 68 años IAM anteroseptal sin onda Q el 05/05/03. Enf. Coronaria aparente de 2 vasos aunque está pendiente el informe de cateterismo. Ha continuado con angina a pesar del tratamiento médico intensivo. Prueba de esfuerzo + 8/05/03 FR HTA

 

Dislipidemia

Tabaquismo

(…ilegible)

Plan: discutir película para decidir si es Qxo de tto percutáneo”

 

Las siguientes notas de la evolución de historia de fechas 28 de mayo, 4, 6 y 9 de junio de 2003 son ilegibles (fol. 27 c. 2).

 

.28 de mayo de 2.003: El ISS remite al paciente para Staff de cardiología mediante documento en el que informa que es un paciente con historia de infarto agudo el 05 de mayo de 2.003, “prueba de esfuerzo de mayo 08 de 2.003, (tres días después) positiva en un 70% en submáxima. Pruebas cronotrópicas adecuadas, capacidad física buena.” (fol. 37 c. 2).

 

.31 de mayo al 4 de junio de 2003: se registra que el paciente está tranquilo, sin dolor, duerme y se alimenta bien (fol. 28 c. 1).

 

.5 de junio de 2003: (6 am) “don Rodrigo al principio de la noche refiere dolor precordial leve que mejoró con (ilegible).” (12 m) “Don Rodrigo se baño en la ducha. Presenta dolor precordial. Recibe tratamiento ordenado (...)”. (6 pm) “Don Rodrigo (…) confundido porque él desea la autorización del cardiólogo.(...)” (fol. 43 c. 2).

 

.6 al 8 de junio de 2003: se registró en notas médicas “Pendiente Staff e igual tratamiento.” (fol. 41 c.2). En notas de enfermería se indica que no ha tenido dolor y que tolera la medicación (fol. 43 c. 2).

 

.9 de junio de 2003: “Pendiente Satff para mañana” (fol. 27 c. 2).

 

.10 de junio de 2003: (5 am) “Paciente en la noche durmió bien, asintomático.(…)”. (12.30 pm) (ilegible)” (5.30 pm) “Paciente tranquilo no manifiesta (ilegible)…” (fol. 9 c. 2)

 

.11 de junio de 2003: (6 am) “Don Rodrigo durmió bien en la noche no SDR (ilegible)…” (1 pm) “Don Rodrigo en la mañana recibe el tratamiento y la dieta, él se toma el Isodil porque aquí no hay f.. (ilegible)” (fol. 9 c. 2).

 

.12 de junio de 2003: (12 m) “Don Rodrigo pasó la mañana estable sin dolor, sin SDR”. (5.30 pm) “Paciente en la tarde estable sin complicación.” (fol. 9 c. 2)

 

.13 de junio de 2003: (12 m) “Don Rodrigo pasó la mañana tranquilo  (…ilegible) se realizó baño en ducha.” (5 pm) “Don Rodrigo continúa tranquilo (ilegible) sin cambios”. (fol. 9 c. 2)

 

.14 de junio de 2003: (6 am) “Don Rodrigo pasó la noche sin precordialgia. Sin SDR duerme por períodos largos.” (12 m) “Don Rodrigo en la mañana tranquilo. Animado. Se bañó en ducha. No relata dolor precordial..”. (6 pm) “Don Rodrigo continúa en aceptables condiciones.” (fol. 9 c. 2)

 

.15 de junio de 2003: (6 am) “Don Rodrigo pasó buena noche, durmió bien (…).”. (fol. 9 c. 2).

 

.16 al 24 de junio de 2003: se registró en notas de enfermería que el paciente estuvo bien, sin dolor y  que duerme bien (fols. 30, 45 y 47 c. 2). En los registros del mismo período de la evolución de historia se informa que el paciente está asintomático, no ha vuelto a presentar dolor (fol. 44 c. 2).

 

.24 de junio de 2.003: los doctores Oscar Lopera R., Francisco Uribe Tautiva y Dermin Zapata, que pertenecen al STAFF de Cardiología de la Clínica León XII afirmaron: “Angina inestable. Paciente con infarto agudo del miocardioanteroseptal, sin ondas Q, por estudio preliminar (informe preliminar de cateterismo y que ha continuado presentando episodios de angina por infarto a pesar del tratamiento adecuado). Prueba de esfuerzo positiva, realizada el 08 de mayo de 2.003. Antecedentes de cigarrillo, hipertensión y dislipidemias. Se observo (sic) al cine oclusión del 90%. LAD en su tercio proximal. Se le puede ofrecer revascularización quirúrgica. Presenta lesión oclusiva del ostium.” (Anotación de la historia clínica que consta en el informe del comité ad hoc conformado por el ISS, contenido en documento remitido a este proceso por la misma entidad. Fol. 94 c.1; documento a fol. 10 c. 1).

 

.25 al 28 de junio de 2003: se registró en notas de enfermería que el paciente estuvo bien, sin dolor, afebril y que duerme bien (fols. 47, 48 c. 2)

 

.29, 30 de junio de 2003: se registró en notas de enfermería que el paciente presentó dolor en el pecho y que se le suministró isodril. (fols. 48,49 c. 2)

 

.2 al 6 de julio de 2003: se registró en notas de enfermería “paciente estable”, sin dolor (fol. 54 c. 2).

 

.10 de julio de 2.003: (1:30 am) “Don Rodrigo manifiesta precardiología, se coloca isodril sublingual y mejoró.” (3:30 am) “Paciente que presenta nuevamente dolor precordial se prestó un tensiómetro en otro piso P.A. 150/80 Pulso 88x. Se coloca nuevamente isodril sublingual se calma y duerme períodos largos.” (7:15 pm) “Paciente refiere dolor precordial. Se colocó isodril subl. Se calma.” (Folio 79 c.2.).

 

.14 de julio de 2.003: (9:00 pm) “Paciente que manifiesta malestar tipo ardor en tórax P.A. 90/60 Pulso 84x. Se le coloca isodril sublingual, le cede el malestar, se observa.”

 

.En hoja de control de signos vitales, por el período comprendido entre el 6 de mayo y el 14 de julio de 2003, no consta la presión arterial del paciente que corresponde a los días: 19 de mayo y 3, 9, 18 a 23 junio, por “tensiómetro malo”. (fol. 42)

.15 de julio de 2.003: (6:30 pm) “Rodrigo presenta precardiología. Se le colocó isodril 5/6.” (Folio 77 c. 2.).

 

.16 de julio de 2.003: (5:00 am) “Don Rodrigo llamó porque se despertó con dolor precordial, presión P.A. 140/80 Se le dio isodril 5/6 y se mejoró, logró dormir otro rato. Eliminó.” (Folio 78 c.2.).

 

.19 de julio de 2.003: (5:45 am) “Paciente conciente, orientado presenta dolor precordial. Se da isodril y mejora. No se toma presión. Tensiómetro malo.” (Folio 78 vuelto c.2.).

 

.22 de julio de 2.003: (2:00 am) “Paciente (ilegible) siente dolor o ardor a nivel de laringe y dice que no se le pasa (ilegible) isodril sublingual y acetaminofén, dice que es precordial.” (fol. 78 c.2)

 

.23 de julio de 2.003: el ISS remitió orden de revisión a particulares a la Clínica Las Américas de Medellín, para que incluyera al señor Cano Arango en el listado de pacientes a intervenir para cirugía cardiovascular, “revascularización”, con el fin de cumplir medida provisional (Folios 11 y 12 c. 1.).

 

.23 de julio de 2.003: (2:10 am) “Paciente que llama por presentar dolor precordial. Sin sudoración. Sin SDR. P.A. 140/80. Se le da isodril 5/6 y mejoró.” (Folio 79 c. 2.). (2:00 pm) “Paciente que refiere dolor tipo opresión en el tórax irradiado al cuello se colocó isodril sublingual por su cuenta. Luego informó que se le había pasado el dolor.” (8:30 pm) “Don Rodrigo presenta precardiología, se toma isodril 5/6 y se le da acetaminofén, luego se calma.” (Folio 80 c.2.).

 

.25 de julio de 2.003: (4:00 am) “Paciente que presenta dolor precordial se coloca isodril sublingual. Se observa. Luego cede el dolor, el paciente duerme poco.”

 

.26 de julio de 2.003: “Don Rodrigo al iniciar la noche refiere sentir un malestar tipo dolor en el pecho, se le explica que se quede tranquilo en la cama acostado y se logró calmar su dolor. Duerme por períodos largos. Eliminó espontáneo. Ahora vuelve a referir que siente como dolor, se le dio acetaminofén 1 tabl. V.O. No hay tensiómetro para medir P.A.” (Folio 80 vuelto c.2.).

 

.2 de agosto de 2.003: (3 pm) “Llama el paciente por presentar dolor precordial. (Folio 63 c. 2.).

 

.3 de agosto de 2003: (12 m) “Don Rodrigo pasó la mañana sin (ilegible) sin SDR tolera dieta, deambula por su habitación.” (fol. 63 vto).

 

.4 de agosto de 2003: (6 am) “Don Rodrigo pasó buena noche, durmió períodos largos (…)” (9.40 am)  “Pte que sale caminando con acompañante lleva HC va para odontología (…)” (1 pm) “Paciente llegó bien de su cita, no manifiesta dolor precordial ni SDR, recibió su medicación y su dieta.” (6 pm) “Don Rodrigo pasó estable la tarde conciente, orientado, sin referir dolor…”.

 

.5 de agosto 05 de 2.003: (12 am) “Don Rodrigo llama porque siente dolor precordial pero dice que se tomó 1 isodril 5/6 y que se le dé acetaminofén.” (01:00 am) “Al poco rato vuelve a llamar porque el dolor no se le calmó pero el paciente no presenta sudoración, ni frialdad. Se le dice que se quede quieto a ver si se mejora y se pone otro isodril 5/6.” (1:30 am) El paciente insiste con el dolor, se llamó al Dr. el cual le ordena 1 amp de dipirona diluida IV y 2mg de morfina IV y (ilegible) para CPK MB. (2:00 am) “El paciente llama muy ansioso inestable, dice que el dolor no se le quita, no presenta frialdad ni sudoración, se ve con leve disnea a pesar de tener el O2 por cada nasal.” (3 am) “El paciente continúa inestable confirmado que no se le quita el dolor. Se trata de calmar diciéndole que se quede tranquilo. Se llama al médico porque el paciente no tolera más el dolor.” (3:30 am) “El médico le ordena EKG el cual se le tomó. Paciente muy inestable no tolera acostado.” (4:00am) “Le ordena 2 mg de morfina IV e instalar goteo de tridil 1 amp en 200cc a 10ccxH.” (5 am) “El paciente a pesar de tener el goteo de tridil continúa sufriendo. Dolor, malestar, náuseas.” (fol. 65 c. 2). (7:30 am) “Paciente conciente y orientado, presenta dolor precordial intenso, se observa pálido con (ilegible) 3 litros por cánula nasal. Se (ilegible) al médico de turno que ordenó 2 cc de morfina de la delusión (…) (ilegible)”. (8:00 am) “Don Rodrigo continúa con el dolor intenso precordial. Por orden del médico de ronda se aplican 3 cc de (ilegible) morfina con poco efecto. El médico  ordenó nuevamente aumentar goteo de tridil (ilegible) 18 cc con poco efecto. Nuevamente el médico ordena tronal 10 m fallo de (ilegible) 50 mg en 100 solución (ilegible) – pasar en media hora.” (11:00 am) “Don Rodrigo continúa con dolor precordial. Muy inquieto inestable. El doctor ordenó aumentar tridil (ilegible) 24 cc x tener nuevo programa de suero (…) (ilegible).” (11:30 am) “El paciente presentó dolor epigástrico (ilegible) acompañado por náusea. Se le aplica por orden del médico de turno floril 1 ampolla junto (ilegible) Lomitrolina (ilegible) 1 ampolla con 8 cc efecto logró dormir un poco. Queda (ilegible) en oxígeno 3 litros goteo de tridil (ilegible) 24cc x (ilegible) S salina 500cc … (Ilegible)”. (6 am) “El paciente se ve un poco más tranquilo estable trata de dormir.” (6:10 pm) “Don Rodrigo en el momento se observa tranquilo sin dolor precordial, tiene goteo de tridil 1 ampolla en 250 cc s salina 24 cc xtrasa (ilegible) oxígeno 3 litros por comida (ilegible) con s salina, 500 cc programa de (…) (ilegible).” (Folio 64 c.2.).

 

.6 de agosto de 2.003: se abrió la historia clínica del paciente en IN CARE y en anotación de la misma fecha consta lo siguiente:

 

“Consulta por dolor en el pecho, hospitalizado en el Seguro Social desde hace tres meses, presentó el 05 de mayo de 2.003 infarto agudo del miocardio sin onda Q anteropostal. Se le realizó cateterismo cardíaco el 19 de mayo de 2.003 que reportó ADA del 90% proximal. ACD y Cx. Staff ISS decidió CX RVN la cual no se ha realizado, anoche desde 11 p.m., dolor (ilegible) típico hasta hoy a las 08:00 am, cuando 1 (ilegible) pero con persistencia de la angina leve. Electrocardiograma hoy mostró IAM con (ilegible) ondas Q supraventrales ST ALS, por lo cual se realiza cateterismo cardíaco sin complicaciones (ilegible)

 

EKG se considera a pesar del tiempo de evolución se (…) de ACT por lo cual se realiza ACTP (…) (inentendible)” (fol. 78 c. 1)

 

El mismo 6 de agosto de 2003, IN CARE, expidió un Informe de Cateterismo Cardiaco en el que consta lo siguiente:

 

“DESCRIPCIÓN: Bajo anestesia local previa asepsia por vía arterial femoral derecha, se practica CATETERISMO CARDÍACO IZQUIERDO, VENTRICULOGRAMA Y CORONARIOGRAFÍA: sin complicaciones, utilizando catéteres JR, JL y PG 5 French.

 

CATETERISMO IZQUIERDO: El estudio de las presiones demuestra una presión aórtica dentro de los límites normales (134/60/80). La presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo se encuentra severamente elevada y no se modifica en el post-angio (134/0/28-28). No se documenta gradiente de retiro a través de la válvula aórtica.

 

VENTRICULOGRAMA: El ventriculograma en oblicua anterior derecha demuestra un ventrículo de forma y tamaño normal, con un área aquinética en el segmento medio de la pared anterior. Las demás paredes se contraen adecuadamente. Fracción de expulsión del 45%. No se documentan trombos intracavitarios. La válvula mitral y el aparato subvalvular mitral son competentes. La válvula aórtica es trivalva, de características normales.

 

CORONARIOGRAFÍA: La coronariografía demuestra un sistema dominante derecho.

 

ARTERIA CORONARIA DERECHA: (…) Todas estas arterias se encuentran libres de lesiones obstructivas significativas.

 

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: (…)

 

TRONCO COMÚN IZQUIERDO: Este es un vaso corto, de gran calibre, el cual se encuentra libre de lesiones obstructivas.

 

ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR: Esta es una arteria de gran calibre y longitud, la cual se ocluye totalmente a nivel proximal, evidenciándose muy escaso llenado anterógrado de su porción media.

 

ARTERIA CIRCUNFLEJA: Todas estas arterias se encuentran libres de lesiones obstructivas significativas.

 

CONCLUSIONES:

Enfermedad coronaria severa de un vaso (oclusión total aguda de la arteria descendente anterior).

Infarto agudo del miocardio de 19 horas de evolución.

Función ventricular moderadamente comprometida.” (Folios 70 a 72 c.2.).

 

El IN CARE, realizó en la misma fecha una Angioplastia Coronaria; en el informe correspondiente consta lo siguiente:

 

“Dadas las características clínicas (infarto agudo del miocardio, y aún a pesar del tiempo de evolución (19 horas)), por persistencia de dolor anginoso leve y por persistencia de severo supradesnivel del ST en cara anterolateral), se considera con indicación aún de ANGIOPLASTIA CORONARIA, para lo cual se intercambia el catéter quía por un VL 6 French (asa 4), el cual se posiciona en el ostium de la coronaria izquierda, se administran 10.000 unidades intravenosas de Heparina e inmediatamente se intenta avanzar un guía B MW 0.014 a través de la oclusión total de la arteria descendente anterior, sin conseguirlo, por lo cual se intercambia esta guía por una guía PT Graphix Intermedia 0.014, con la cual se logra avanzar hasta el tercio distal de la arteria descendente anterior, y sobre ésta se avanza un balón jomed de 4.0 x 11 milímetros de longitud, con el cual se infla a nivel proximal a 8 atmósferas durante 30 segundos.

 

La imagen de control revela reapertura del vaso, con persistencia de lesión importante a nivel del tercio proximal de la arteria descendente anterior, comprometiendo el origen de la primera rama diagonal hasta en un 90%. Adema (sic) se evidencia lesión significativa, 70%, a nivel del tercio medio de la arteria descendente anterior, por lo cual se infla nuevamente a nivel del tercio proximal hasta por 10 atmósferas durante un minuto.

(…)

CONCLUSIONES:

ACTP, con implante de Stent en el tercio proximal de la arteria descendente anterior.

ACTP con implante de Stent en el tercio medio de la arteria descendente anterior.

ACTP., en el tercio proximal de la primera rama diagonal.” (Folios 67 a 69 c. 2., 83 a 85 c.1).

 

En historia de la Clínica León XIII se lee: 8 de agosto de 2.003. “Se inicia deambulación, sin signos de falla cardíaca. Estable, sin angina y sin disnea.”

 

.23 de septiembre de 2.003: el cardiólogo doctor Álvaro Mesa Arroyave, de IN CARE, expidió el documento contentivo de la Ecocardiografía Doppler Color practicada al señor Cano Arango en el Instituto del Corazón, en el que constan las siguientes conclusiones:

 

“CARDIOPATÍA ISTÉMICA.

NECROSIS TRANSMURAL SEPTO-APTICAL.

LIGERO COMPROMISO DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL V.I.

ESCLEROSIS VALVULAR AORTICA.” (Folio 90 c.1.).

 

.14 de noviembre de 2.003: el Comité Ad hoc, conformado por el Seguro Social, en el que participaron los profesionales Oscar Lopera Rojas (médico Hemodinamista), Jairo Restrepo Tejada (médico Internista), Luis Guillermo Tirado Cadavid (médico Neumólogo) y Francisco Javier Jaramillo Ochoa (médico del Departamento de Calidad), analizó la atención que la institución prestó al señor Cano Arango y concluyó lo siguiente:

 

“C. Análisis de la Información.

Se trata de un paciente de 60 años de edad, hipertenso fumador, quien consultó por dolor toráxico, se le hace el diagnóstico de angina, el cual fue confirmado por el Médico Internista, en donde se afirma en al (sic) historia clínica que no existían parámetros para el diagnóstico de infarto Agudo al Miocardio.

 

Tenía electrocardiograma, CPK normal, por lo cual se descartó infarto agudo del miocardio.

 

Durante su estancia hospitalaria se manejó como una angina y se descartó infarto agudo del miocardio.

 

En conclusión se trata de un paciente a quien se le diagnosticó inicialmente en mayo 06 de 2.003 un infarto agudo del miocardio, diagnóstico éste que nunca fue documentado ni por electrocardiograma ni por enzimas cardíacas. Durante la estancia hospitalaria no se presentó ningún infarto (ver valoración de la Clínica León XIII y la revisión hecha por el Instituto del Corazón donde se conceptúa que no hay criterios para hablar del Infarto agudo del miocardio).

 

En ninguna parte de la historia clínica entre el período comprendido entre 06 de mayo del 2.003 hasta ser dado de alta, no hay criterios para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio, la confusión radica en que al ingreso a la clínica León XIII, el 06 de mayo de 2.003, el paciente fue rotulado como diagnóstico de trabajo o de descarte infarto agudo del miocardio, que como se dijo no hay criterios para seguir con el diagnóstico de infarto como algunos historiadores lo siguieron colocando como diagnóstico de trabajo simplemente.

 

La patología que presentaba el paciente era una cardiopatía isquémica que requería revascularización como lo recomendó el Staff de la clínica León XIII.

 

En mayo 06 de 2003 un historiador, médico internista, diagnostica angina inestable que fue el diagnóstico correcto y la más probable alternativa diagnóstica, toda vez que, como se dijo anteriormente no había criterios para hablar de infarto agudo del miocardio.

 

Se le realizó prueba de esfuerzo submáxima positiva para isquemia del miocardio.

 

Un ecocardiograma que reportó fracción de eyección del 78%.

 

Se le solicitó una crononariografía el 08 de mayo.

 

El Staff de cardiovascular de la clínica León XIII, después de evaluar al paciente y el cine donde se encuentran una lesión proximal de la descendiente anterior que comprometió su luz en un 90% y lesión que compromete el Stlum y el tercio proximal de la primera rama diagonal, solicita una cirugía de revascularización miocárdica, quirúrgica.

 

En agosto 06 de 2.003 inexplicablemente la conducta sugerida por el Staff de cirugía cardiovascular que recomendó una revascularización miocárdica es cambiada por IN CARE y realizan una angioplastia sin consultar previamente esta conducta con el Staff de la clínica León XIII.

 

Desconocemos porque (sic) no se hizo la revascularización y en vez de ello una angioplastia.

 

Se le ordenó una revascularización por oclusión del 90% en su tercio proximal y por presentar lesión oclusión de ostium. Se le realizó una angioplastia, por ello no se le realizó la revascularización. La conducta en este caso recomendaba hubiera sido la revascularización.

 

No aparece en ninguna parte de la historia clínica que el paciente hubiese presentado infarto Agudo del Miocardio previamente antes de la angioplastia, como lo afirma la demandada.

 

1. CONCEPTO:

 

Favorable para el personal de salud que manejó el paciente, toda vez que su atención fue siempre adecuada y oportuna”. (Folios 92 a 97 c. 1).

 

Sentencia de tutela.

 

El 24 de julio de 2003 el Juzgado Trece de Familia de Medellín profirió sentencia de tutela dentro del proceso que promovió el señor Rodrigo Cano Marín, quien actuó como agente oficioso del señor Rodrigo de Jesús Cano Arango contra el Instituto de Seguros Sociales. El juez decidió conceder el amparo constitucional de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social del señor Cano Arango, a cuyo efecto ordenó la entidad tutelada que, en el término de tres (3) días siguientes a la notificación de la providencia, realizara la revascularización quirúrgica requerida por el señor Cano Arango, como también el tratamiento integral que demande su enfermedad (Folios 15 a 18 c. ppal.).

 

Testimonio de la señora Luz Dary Sossa Acevedo.

 

Amiga de la familia y auxiliar de enfermería, quien para la época de los hechos laboraba en el Seguro Social. Afirmó haber estado pendiente de todo el tratamiento que le brindó la clínica León XIII; explicó que a las 3 de la mañana del 06 de mayo de 2.003 el señor Cano consultó por un dolor precordial, pues le dolía todo el pecho y le pasaba a la espalda, que estaba sudoroso, hipertenso y con náuseas; que por esta razón le hicieron un electro que, según le informaron, estaba normal; que le dieron una pastilla de isodril, lo dejaron 20 a 30 minutos en observación y lo enviaron a su casa porque no tenía nada. Explicó que el señor Arango siguió en peores condiciones, que la familia lo llevó al Seguro de Bello, donde le diagnosticaron infarto agudo al Miocardio con el mismo electrocardiograma que le habían tomado en las horas de la mañana; que lo remitieron en la ambulancia para la clínica León XIII y lo dejaron hospitalizado.

 

Agregó que posteriormente le ordenaron una revascularización y un cateterismo, pero no se lo pudieron realizar porque no tenía estos servicios; dijo también:

 

“Después de estar hospitalizado 2 meses y medio, se volvió a reinfartar, (…). En la tutela inicialmente el seguro le había mandado una orden al juez diciéndole que el señor había sido atendido en las Américas, con la cirugía que necesitaba, y el paciente está todavía hospitalizado en medicina interna, sin ningún procedimiento, o sea que eso no era cierto. Entonces allí, como esa noche estuvo todo infartado, entonces a eso de las 2:30 hablé con el médico internista y él me dio la orden para ver si en Monterrey me autorizaban la cirugía. Fui a Monterrey y me dijeron que no había contrato con ninguna institución para hacerle esa angioplastia, ingresé a Monterrey a las 7:30 tuve que demostrarle que a él había que atenderlo, él me dijo que esperara, esperé hasta las 11 am., me dieron orden para ir a IN CARE, que es una institución Cardiovascular, ya don Rodrigo estaba inconsciente, no conocía a nadie, sudoroso, mal prefundido, no tenía presión, retorno venoso, tenía pupilas mediáticas. Entonces fue (sic) a IN CARE y me dijeron que había turno sólo para las 5 de la tarde, yo fui personalmente esa noche, yo estaba de turno en la clínica, estaba laborando en cuidados intensivos (…) me llamó una compañera a decirme que don Rodrigo estaba muy mal, que estaba muy enfermo, esa noche no había médico en piso, me tocó hablar con el doctor Ochoa médico internista de la Unidad de cuidados intensivos, le pedí el favor de que lo evaluara a ver que (sic) podíamos hacer, me lo evalúa a eso de las 12 de la noche, el doctor lo encontró en muy malas condiciones, le tomaron un electro y me dijo que estaba reinfartado, que había hecho un infarto grandísimo, que necesitaba remisión urgente para una clínica vascular para una revascularización o angioplastia. Yo llegué a la León XIII con la orden a eso de las 2 p.m., y la respuesta era que no había ambulancia, entonces en vista de que yo trabajaba allí, me fui para el transporte que es donde están las ambulancias, a pedirle el favor que él era una persona muy cercana a mí, entonces le pedí el favor de que lo llevara a IN CARE, entonces ante tanta insistencia me dijeron que esperara, dejo la aclaración de que don Rodrigo continuaba en peores condiciones, el cuadro clínico iba empeorando, inconsciente, sin presión, con una saturación del 75% igual mal prefundido, sin retorno venoso, solamente tenía un goteo de morfina que le había mandado el médico internista para mejorar el dolor, porque no se le podía hacer mas nada. Ya a las 4 pm., yo fui personalmente en la ambulancia lo sacamos de allí de la habitación, el médico internista que estaba de turno,  que la fracción de eyección del corazón era lo mínimo, que lo lleváramos pero que prácticamente no había nada por ofrecerle, salimos con paciente inconsciente, cero presión, sudoroso, saturando 60% sin enfermera, solamente acompañado de familiares y el conductor y listo. Llegamos a IN CARE a las 4:40 de la tarde, el cardiólogo que lo recibe nos hace firmar documentos, consentimientos informados a la familia y nos dice que la posibilidad de muerte era del 95% ya allí lo entran le hacen la angioplastia y ya”. (Folios 114 y 115)

 

Explicó que la atención prestada por el Seguro Social fue muy mala, pues ni siquiera cumplieron la orden del juez de tutela y estuvo 19 horas infartado sin que se le hiciera la intervención que requería. Sobre el estado actual del paciente, dijo que su calidad de vida disminuyó en un 90%, porque es una persona que se mantiene deprimido, angustiado, la comida que consume es mínima, la dieta que lleva muy rigurosa, no puede caminar ni dos cuadras porque se asfixia y no puede hacer ningún ejercicio. (fols. 113 a 117 c. 1)

 

Declaración del señor Rodrigo Cano Marín.

 

Hijo del paciente. Afirmó que su padre fue hospitalizado desde que llegó el 6 de mayo porque iba prácticamente con un preinfarto, a los 20 días le hacen un cateterismo y hacen junta de cardiólogos quienes llegan a la conclusión que el paciente debe ser revascularizado, es decir, operación de corazón abierto, pero esa atención nunca llegó, razón por la cual interpuso una tutela y tampoco fue atendido el fallo de tutela ni el desacato, después de eso no le hicieron nada más hasta que se volvió a infartar esperando la operación.

 

Agregó que el nuevo infarto se presentó el 5 de agosto y estuvo diez y nueve horas esperando atención pero el Seguro decía que no tenía contrato, entonces en compañía con Luz Dary Sossa hablaron con una gente de la Clínica León XIII para que los trasladaran a las Vegas donde le hicieron dos procedimientos para salvarle la vida, es decir, un cateterismo y angioplastia; que el médico tratante fue el doctor Miguel Ángel Corredor, quien dijo que era necesario hacer dos porque su vida estaba en peligro. Sobre el actual estado del paciente afirma que toma  droga de por vida camina una cuadra y se asfixia, no puede salir solo al centro ni siguiera a cobrar la pensión e inclusive en la parte íntima queda mal, esto acabó con la tranquilidad de la familia porque mantienen mucha preocupación. (fols. 108 a 113 c. 1)

 

Interrogatorio de parte de la señora Maria Lucila Marín de Cano.

 

Dijo que en el primer infarto no le pasó nada el (sic) corazón de su esposo y en el segundo ya no le quedó sirviendo para nada el corazón. Se duele que no lo hubieran atendido en el Seguro a pesar de lo enfermo que estaba, pues “lo dejaron 19 horas infartado sin hacerle nada, querían que se muriera.” Agrega que si no hubiera sido por la enfermera Luz Dary que trabajaba allá y que se estuvo pendiente de buscar puesto en todas las clínicas hasta logra que lo atendieran en las Vegas, no se hubiera salvado. Destaca el deterioro en la salud que tiene actualmente su cónyuge y las limitaciones a las que está sometido. (fols. 121 a 123 c. 1)

 

Interrogatorio de parte Rodrigo de Jesús Cano Arango.

 

Relata que a las cuatro de la mañana sintió un ardor en el pecho, lo llevaron a eso de las cinco de la mañana al Seguro y le dieron una pastillita diciéndole que no tenía nada, a las siete le repite el dolor y lo llevan a la clínica de Bello en la cual el médico dijo que estaba infartado lo remiten a la León XIII quedando hospitalizado. Dice que se quedó esperando una operación que nunca llegó, su hijo puso una tutela, se volvió a infartar y por esa razón lo llevaron a las Vegas pero sólo por la tutela, dice que siempre le dijeron que tenía infarto y que tenía la vena arteria derecha tapada en un 95% y la derecha en un 65% y por lo tanto le debían hacer la cirugía pero nunca e la hicieron razón por la cual se volvió a infartar. Agrega que antes de los infartos caminaba mucho y hacía ejercicio e iba al gimnasio lo que no puede hacer ahora porque camina tres cuadras y termina asfixiado, manteniéndose muy enfermo (fols. 118 a 120 y ss).

 

2. Análisis de los elementos de la responsabilidad patrimonial que se demanda en el caso concreto.

 

De conformidad con lo manifestado en abundantes providencias[4], son supuestos de la responsabilidad del Estado el daño antijurídico, que consiste en la lesión a un derecho respecto del cual es titular el demandante; la imputación jurídica, que consiste en la atribución jurídica del daño antijurídico al demandado, así como la prueba del nexo o vínculo entre el daño y la acción u omisión del Estado.

 

A efecto de proceder con el estudio de fondo, la Sala habrá de tener en cuenta que en el sub iudice es la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, el título de imputación bajo el cual se debe estructurar la responsabilidad del Estado, según lo ha manifestado la Sala en anteriores oportunidades:

 

“… en la medida en que el demandante alegue que existe una falla del servicio médico asistencial, que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización, deberá en principio, acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta …”.[5]

 

3. El daño en el caso concreto.

 

La Sala, mediante el análisis de los medios de prueba obrantes en el expediente, considera demostrado el daño consistente en la lesión del derecho del señor Cano Arango a recibir un servicio oportuno y eficaz, conforme lo prevén la Constitución y la Ley.

 

Los únicos daños indemnizables en estos eventos no son la muerte y las lesiones corporales; también están comprendidos, entre otros, los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz.

 

Al respecto cabe tener en cuenta que el derecho a la salud, tal como lo ha expuesto la Corte Constitucional, es un derecho autónomo:

 

“la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal, para pasar a proteger el derecho ‘fundamental autónomo a la salud’[6]. Para la jurisprudencia constitucional (…) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.[7]” (Subraya la Sala)

 

Y en el entendido de que el derecho a la saludes autónomo, resulta procedente considerar también la autonomía del daño que se configura cuando se produce la lesión de alguna de las facultades que emanan del citado derecho, aún cuando no se demuestre la lesión del derecho a la vida y/o a la integridad personal, como ocurre en el caso concreto.

 

Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.

 

Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional:

 

-Debe ser integral:

 

“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente[8] o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”[9]

 

De conformidad con lo anterior cabe afirmar que el señor Cano Arango tenía derecho a recibir un tratamiento completo, eficiente y necesario para su restablecimiento, sin que sea dable afirmar que la circunstancia de que hubiese estado hospitalizado, que se le hubieran practicado alguno de los exámenes ordenados y que se le hubieren suministrado medicamentos, resultaban suficientes para considerar cumplidas las obligaciones que estaban a cargo del ISS, porque, se reitera, se omitieron las valoraciones y procedimientos que fueron recomendados por profesionales de la misma entidad; a la vez que se dilató, sin justa causa probada, la realización de los tratamientos e intervenciones que, según los especialistas de la misma entidad, eran necesarios para lograr la mengua de sus dolores y su recuperación.

 

Respecto de este elemento del derecho a la salud, dijo la Corte Constitucional:

 

“En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad ‘catastrófica’ o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.”[10]

 

-Debe ser oportuno:

 

“La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos. Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.[11]Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, y respetan el derecho de salud de las personas.”

 

Con fundamento en el Decreto 1703 de 2002, cuyo artículo 40 prevé que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente”, la Corte Constitucional precisó que “se irrespeta el derecho de salud de los pacientes cuado se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico’.[12]”

 

En el caso concretó está claramente demostrado que el ISS se tomó casí un mes para remitir la historia clínica del paciente a su Staff de Cardiología, con el objeto de que éste analizara el caso, hiciera un diagnóstico y formulara un tratamiento. Luego del esperado concepto del Staff, el ISS se tomó un mes más para oficiar a la entidad que habría de realizar el procedimiento dispuesto, sin justificación alguna para tanta dilación. Todos éstos trámites se surtieron lentamente, mientras el paciente soportaba los dolores propios de su enfermedad y el aislamiento derivado de su hospitalización.

 

La Sala considera probado el daño consistente en la lesión del derecho a recibir un oportuno y eficaz servicio de salud, porque se encuentra claramente demostrado que el señor Cano Arango, tuvo que permanecer casi tres meses hospitalizado, de los cuales estuvo un mes a la espera de que el ISS definiera el tratamiento a seguir; aguardó el mes siguiente a que el ISS lo remitiera a la entidad que habría de practicar el procedimiento recomendado y esperó un mes más hasta que, al padecer un infarto al miocardio, fue finalmente intervenido en el IN CARE, a donde fue llevado por sus familiares y una amiga enfermera que logró superar las dificultades que impedían su traslado.

 

A diferencia de lo afirmado por el Tribunal y por el señor agente del Ministerio Público, la Sala considera que el daño no consiste en la lesión fisiológica del sistema cardiovascular, porque el señor Cano Arango llegó al ISS luego de presentar un “infarto agudo del miocardio”[13] lo que evidencia una enfermedad previa a la solicitud del servicio. Advierte igualmente la Sala que durante su permanencia en la Clínica León XIII el paciente sufrió en varias oportunidades dolor percordial y en su historia clínica se registró que padecía una enfermedad coronaria, hechos que, aunados a la circunstancia de que no se demostró que la merma de capacidad del corazón con la que quedó el señor Cano Arango hubiese tenido por causas exclusivas las omisiones en que incurrió la entidad, impiden considerar demostrada la alegada lesión corporal.

 

Dicho en otras palabras, como no aparece demostrado que, de haberse practicado oportunamente la alegada revascularización u otro procedimiento pertinente, el señor Cano Arango pudiere estar gozando de perfecto estado de salud, no resulta imputable la merma de capacidad del corazón a la entidad demandada.

 

Lo que está demostrado es que el derecho a una atención oportuna y eficaz, de que es titular el señor Cano Arango sí se lesionó, toda vez que tuvo que esperar largos periodos para ser evaluado, diagnosticado e intervenido; que durante esos lapsos padeció dolores intensos[14], así como el malestar y la impaciencia propios de quien ignora su situación médica. Se acreditó además que presentó ansiedad, tristeza, impotencia y preocupación[15] al ver indefinida su situación, y que fue tal su angustia y desesperación ante la inercia de los profesionales, que se vio avocado a ejercer la acción de tutela, a través de su hijo, con la esperanza de que el ISS reaccionara y gestionara los trámites necesarios para recuperar su salud.

 

La Sala precisa además que, mediante la lectura de la demanda, se advierte claramente que la parte actora invocó como daño la lesión corporal, pero también la lesión del derecho a recibir un tratamiento oportuno y eficaz, si se tiene en cuenta que en el acápite de sustentación de los “Daños Morales”, afirmó que “Por la omisión en la prestación del servicio, en la falta de atención inmediata, por la negligencia en la asistencia médica al no practicársele al señor RODRIGO CANO un procedimiento quirúrgico adecuado, señalado por el Galeno Especialista, el cual le evitaría una nueva recaída causándole un nuevo infarto dentro de la Institución, se le ocasionó también a su esposa la señora MARIA LUCILA, sintiendo gran dolor, angustia y temor al ver que a su esposo por falta de atención especial, lo estaban dejando morir,..”.

 

Así se deduce también de lo expuesto en el acápite “Hechos de la demanda”, donde manifiesta que el ISS es responsable de “prestar la atención debida y oportuna a quien tenia derecho como cotizante activo” y cuando agrega que “Quienes prestan servicios públicos deben hacerlo con la mayor diligencia y cuidado, (…)”; que “el paciente requería de una cirugía especial y oportuna, la Institución EPS ISS fue negligente en la prestación de un servicio que para ese momento revestía el carácter de urgente, por el estado delicado de salud del señor Cano Arango, demostrándose con esta conducta la falta de diligencia y cuidados debidos; es decir, quienes debieron atenderlo, no lo hicieron, no pudiendo exonerarse de la responsabilidad, toda vez que con la conducta asumida, no reflejan ni eficiencia, ni prudencia y menos idoneidad.”[16]

 

Verifica así la Sala que la parte actora estructuró el daño por cuya reparación demanda en función tanto de la alegada lesión corporal definitiva, como también de la lesión del derecho constitucional a recibir “atención inmediata”[17], por tratarse de una enfermedad que, con apoyo en la jurisprudencia de la Corte Constitucional, calificó como “ruinosa y catastrófica”.

 

4. La falla del servicio determinante del daño.

 

La Sala, mediante el análisis de los hechos probados con los medios aportados legalmente al proceso, considera claramente acreditada la falla del servicio alegada por la parte actora que comprende las siguientes omisiones:

 

- Retrasar injustificadamente el informe del Staff de Cardiología.

 

El 28 de mayo de 2.003 el ISS remitió al paciente para Staff de Cardiología y el grupo de profesionales sólo rindió su informe el 24 de junio siguiente, esto es casi un mes después (fols. 37 c. 2 y 94 c. 1). Este amplio lapso no fue justificado por la parte actora.

 

- Retrasar el envío de la orden para la práctica de la revascularización dispuesta por el Staff de Cardiología.

 

Al efecto cabe tener en cuenta que el 24 de junio de 2003 el grupo de profesionales recomendó realizar la revascularización y el ISS remitió al paciente, con este propósito, a la Clínica Las Américas de Medellín, tan sólo el 23 de julio de 2003.[18]

 

La Sala considera que la situación del paciente y su delicado estado de salud ameritaban un proceder inmediato. La entidad demandada se tomó casi un mes más para remitirlo con el objeto de que “fuese incluido en la lista de pacientes a intervenir para cirugía cardiovascular”. Se evidencia de este texto que el ISS sabía que habría una lista de pacientes a intervenir, razón por la cual debió remitir al señor Cano Arango, con la debida antelación.

 

Si se tiene en cuenta que para el 23 de julio de 2003[19], el ISS ya se había notificado de la demanda de tutela que se presentó con el objeto de que se le practicara al señor Cano Arango dicho procedimiento, fácil resulta inferir que la demandada sólo procedió a expedir la orden de tratamiento por esta circunstancia.

 

- No practicar el procedimiento ordenado por el Staff de Cardiología del ISS, esto es, la revascularización.

 

Está claramente demostrado que la Clínica Las Américas no realizó el procedimiento que fue recomendado por el Staff de Cardiología y ordenado por el juez de tutela. Aunque se desconocen las razones de esta omisión, la misma resulta imputable a la entidad demandada, que tenía  la obligación de prestar el servicio.

 

Se probó ampliamente que el paciente estuvo casi 3 meses hospitalizado a espera de la realización de los procedimientos necesarios para recuperar la salud, como también que en dicho lapso se presentó un infarto agudo del miocardio de 19 horas de evolución[20] el cual finalmente condujo a que IN CARE le realizaran un cateterismo cardiaco y una angioplastia coronaria, el día 6 de agosto de 2003.

 

No obran en el expediente pruebas indicativas de los hechos que motivaron la permanencia del paciente durante el citado período; menos aún las circunstancias que pudiesen justificar el transcurso de todo ese tiempo, sin llevar a cabo los procedimientos recomendados.

 

- No evaluar los graves síntomas que presentó el señor Cano Arango el día 5 de agosto de 2003, indicativos de que presentaba un infarto al miocardio.

 

Mediante la lectura de las notas de enfermería y de la evolución del paciente para esta fecha, se evidencia que desde las 12 m de ese día, el señor Cano Arango manifestó a las enfermeras que padecía dolores insoportables; que los mismos no cesaron durante toda la mañana del 5 de agosto; que presentó náuseas, se puso pálido, presentó dolor epigástrico y que manifestó reiteradamente no tolerar el dolor. Se demostró igualmente que a pesar de estas circunstancias el ISS se limitó a darle morfina a la 1:30 A.M., a las 4:00 A.M. y a las 7:00 A.M., “con poco efecto”. Esta situación del paciente, ameritaba una valoración urgente, si se tiene en cuenta que antes de esta fecha se venía incrementando progresivamente su dolor.

 

Como la historia clínica no llegó en su integridad, no obran registros indicativos de la forma en que se produjo la salida del paciente hacia IN CARE; en cambio obra testimonio de la auxiliar de enfermería Luz Dary Sossa, quien informó que, ante la gravedad del señor Cano Arango, ella obtuvo la orden para llevarlo al Instituto, que la Clínica León XIII manifestó que no tenía ambulancia y que por su insistencia finalmente salieron en una sin médico o paramédico que lo atendiera, luego de lo cual finalmente llegó a IN CARE a las 4:40 pm del 6 de agosto de 2003.

 

La manera como el ISS dilató los trámites; la despreocupación que reveló frente al sufrimiento del paciente y la indolencia que manifestó ante la inminencia de un tratamiento que nunca realizó, permite a la Sala concluir acerca de la existencia de la falla del servicio determinante de la lesión del derecho a recibir un tratamiento oportuno y eficaz del cual es titular el señor Cano Arango.

 

Las circunstancias de que el paciente hubiese estado casi 3 meses hospitalizado, que le hubiesen realizado exámenes de diagnóstico, que le hubiesen suministrado medicamentos y alimentos; que le hubiesen asistido en sus procedimientos de higiene corporal, no resultan suficientes para excluir o descartar la existencia de las precitadas fallas. La entidad demandada, además de estas acciones, debió utilizar los medios de diagnóstico en breves lapsos; debió remitir al paciente en forma oportuna para que se le realizara el procedimiento recomendado y debió realizar todo lo que estaba a su alcance para brindar la atención que el paciente y su crítico estado de salud demandaban.

 

En el caso concreto el ISS no debió esperar a que se ejerciera una acción de tutela y se produjera la sentencia para emitir la solicitud de tratamiento recomendada al paciente. Este comportamiento constituye, per se, una omisión que lesionó el derecho a la salud del señor Cano Arango, toda vez que lo reprochable no es únicamente la negativa a brindarle tratamiento, sino demorarlo injustificadamente.

 

Así lo expresó también la Corte Constitucional al analizar la problemática suscitada con las omisiones en que incurren las entidades prestadoras de los servicios de salud:

 

“Una buena parte de estas tutelas también se presenta porque, si bien la entidad promotora de salud no niega el suministro del servicio de salud, demora su entrega de manera tal que termina por obligar a los usuarios a asumir una carga desproporcionada que afecta su bienestar. Tanto la negación como la demora en el suministro de los contenidos del POS han sido considerados por la Corte Constitucional como vulneraciones del derecho a la salud.”[21][22]

 

De igual manera, la Corte, en sentencia T – 881 de 2003, afirmó:

 

“el hecho de diferir, casi al punto de negar los tratamientos recomendados por médicos adscritos a la misma entidad, coloca en condiciones de riesgo la integridad física y la salud de los pacientes quienes deben someterse a esperas indefinidas que culminan por distorsionar y diluir el objetivo mismo del tratamiento indicado. El sentido y el criterio de oportunidad en la iniciación y desarrollo de un tratamiento médico, también ha sido fijado por la jurisprudencia como requisito para garantizar por igual el derecho a la salud y a la vida de los pacientes”[23]

 

En situaciones como esta en las que se demuestra que la entidad hospitaliza al paciente, le hace seguimiento, pero dilata injustificadamente la realización de los procedimientos necesarios para que el paciente recupere la salud, es dable considerar demostrada la responsabilidad de la entidad, por el incumplimiento de los deberes inherentes al servicio, determinante como en este caso, de la privación del derecho a recibir un tratamiento oportuno y eficaz, que trajo consigo el sufrimiento y la congoja que produce el someterse a largas esperas, a remisiones inconclusas, a trámites administrativos y judiciales para que las autoridades reconozcan la situación del paciente y le ayuden a obtener el servicio que prevén la Constitución y la Ley.

 

5. Los perjuicios.

 

La Sala considera que del daño demostrado, consistente en la lesión del derecho a recibir un tratamiento oportuno y eficaz, se evidencia el perjuicio moral alegado por los actores, esto es, la tristeza y congoja que padecieron el señor Cano Arango y su cónyuge al soportar tan larga espera, con grandes incertidumbre y preocupación. Fácil resulta inferir la alteración del fuero interno que padece un paciente y su familia al verse sometido a dispendiosos trámites para recibir un tratamiento urgente, en medio del dolor y la desesperanza. Consta en las notas de la historia clínica que fueron muchos los días y las noches que el señor Cano Arango evidenció ansiedad y tristeza al ver que trascurría el tiempo sin que se le practicar el procedimiento dispuesto por el Staff de Cardiología.

 

Las propias reglas de la experiencia le indican a la Sala que un sujeto que padece de una enfermedad coronaria, que es evaluado por los expertos y sometidos a hospitalización, sufre al ver que su situación es incierta que no se mejora de sus dolores y transcurre el tiempo sin que su derecho a recibir el tratamiento dispuesto se haga efectivo.

 

Máxime como en este caso, en el cual el señor Cano Arango pasó largas noches con dolor precordial, que simplemente era aminorado con medicamento, como ocurrió del 3 al 5 de agosto de 2003. Tristeza que indiscutiblemente se acrecentó, cuando en esta última fecha los intensos dolores que manifestó el paciente tampoco motivaron al ISS para tomar las medidas definitivas recomendadas un mes atrás por los especialistas.

 

La indolencia del ISS, manifestada a través de la Clínica León XIII fue tal que no advirtió el infarto al miocardio que el señor Cano Arango presentaba y que le produjo incesantes dolores, que no fueron atendidos eficazmente por la enfermera y médico internista, pues éstos se limitaron, como tantas otras veces, a suministrar medicamentos para tratar, sin resultado, de calmar el insoportable dolor. Muestra de ello es que IN CARE, a donde fue llevado finalmente el paciente por la gestión de sus familiares y de una amiga enfermera, fue la institución que finalmente reveló que el paciente había presentado 19 horas antes, un infarto al miocardio.

 

Por todo lo anterior, la Sala encuentra claramente demostrado el perjuicio moral padecido por el paciente y su cónyuge; sin embargo, al igual que el Ministerio Público, considera procedente reducir a la mitad la cuantía dispuesta en la sentencia impugnada, en atención a la naturaleza del daño que los determinó.

 

 

 

6. Conclusión.

 

La Sala modificará la sentencia apelada para mantener la responsabilidad del ISS pero por las razones expuestas en las consideraciones precedentes y para redefinir la condena impuesta por concepto de perjuicios morales.

 

Se precisa además que no procede el análisis de lo decidido por el a quo respecto de las costas del proceso, porque la parte actora que formuló una petición en este sentido, no interpuso el correspondiente recurso de apelación.

 

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y  por autoridad de la Ley,

 

FALLA

 

MODÍFICASE la sentencia apelada, proferida el Tribunal Administrativo de Antioquia el 7 de mayo de 2008; quedará así:

 

1. DECLÁRASE patrimonialmente responsable al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, por los perjuicios causados a los demandantes RODRIGO DE JESÚS CANO ARANGO Y MARIA LUCILA MARIN VANEGAS, con la lesión del derecho a recibir un servicio de salud oportuno y eficaz, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

 

2. Como consecuencia de lo anterior, EL INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL, reconocerán y pagarán (sic), por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas de dinero:

 

Para RODRIGO DE JESÚS CANO ARANGO, cincuenta (50) salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia.

 

 

Para MARIA LUCILA MARÍN VANEGAS, veinticinco (25) salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia.

 

3. DENIÉGANSE las demás peticiones formulada por las partes.

 

4. CÚMPLASE la sentencia, en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A.

 

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y DEVUÉLVASE AL TRIBUNAL DE ORIGEN.

 

 

 

ENRIQUE GIL BOTERO

Presidente

Aclara el voto

 

 

 

RUTH STELLA CORREA PALACIO                MAURICIO FAJARDO GÓMEZ

 

 

 

 

MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR

 

[1] Acta No. 005 del 22 de marzo de 2007

[2] La pretensión mayor corresponde a 1000 salarios mínimos légales mensuales por concepto de perjuicio moral, que a la fecha de presentación de la demanda, 9 de junio de 2004, supera el valor exigido para que el proceso sea de mayor cuantía (500 SMLM).

[3] sentencia 18.092 del 7 de julio de 2009; CP: Dr. Enrique Gil Botero.

[4] Ver, entre otras, la Sentencia del 10 de febrero expediente 11.878; del 31 de agosto de 2006, expediente 15.238; y del 30 de noviembre del mismo año, expedientes 15.201 y 25.063

[5] Sentencia del 11 de mayo de 2006, expediente 14.400.

[6] Así por ejemplo, en la Sentencia T- 845 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) se resolvió “(…), tutelar la salud como derecho fundamental autónomo (…)”

[7] En la sentencia T- 736 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte consideró que imponer costos económicos no previstos por la ley a una persona para acceder a la servicio de salud que requiere “(…) afecta su derecho fundamental a la salud, ya que se le imponen límites no previstos en la ley, para que acceda a su tratamiento y a la vez la entidad se libra de su obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos al paciente.” En esta ocasión la Corte consideró especialmente grave la violación del derecho del accionante, por tratarse de una persona de la tercera edad. Previamente, en la sentencia T- 438 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte Constitucional consideró violatorio del derecho a la salud de una persona cambiar un servicio incluido dentro del Plan Obligatorio (oxigeno con pipetas) por otro, también incluido dentro del Plan (oxigeno con generador), que resulta más oneroso para el paciente.

[8] En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa

[9] Sentencia T- 1059 de 2006(MP Clara Inés Vargas Hernández). Ver también: sentencia T- 062 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias: T- 730 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T- 536 de 2007 (MP Humberto Antonio Cierra Porto), T- 421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)

[10] Sentencia T- 760 del 31 de julio de 2008.

[11] Corte Constitucional, sentencia T- 635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) La accionante, quién padecía una enfermedad catastrófica, no había podido acceder al servicio de salud ordenado por su médico tratante. No se impartió orden alguna por ser un hecho superado, esa sentencia ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T- 614 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Linett), T- 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T- 1111 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T- 258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T- 566 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa)

[12] En este mismo sentido se ha pronunciado la Corte Constitucional en otras ocasiones, entre ellas en la sentencia T- 1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis)

[13] Así consta en historia clínica de IN CARE; fol. 78 c. 1.

[14] Así consta en las notas de los días 10, 14, 15, 16, 19, 22 a 26 de julio, 2 al 5 de agosto de 2003; fols. 78 ss. c.2.

[15] Fols. 21, 23, 27, 43 c. 2.

[16] Fols. 3 y 4 c. 1.

[17] Fol. 2 c. 1.

[18] Fol. 11 y 12 c. 1.

[19] Cabe resaltar que la sentencia que ordenó al ISS realizar la revascularización se produjo al día siguiente, esto es, el 24 de julio de 2003.

[20] Fol. 70 a 72 c. 2.

[21] Sentencia T- 760 de 2008.

[22] En igual sentido cabe tener en cuenta lo manifestado en sentencias: T – 862 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz; T – 932 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz; T – 227 de 2000 M.P. José Gregorio Hernández Galindo; T – 1111 de 2003, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T – 553 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño y T – 1057 de 2006,  M.P. Clara Inés Vargas Hernández.

[23] MP Rodrigo Escobar Gil.